身边被诊断为癌症的人越来越多，这是个错觉

感觉身边被诊断为癌症的人越来越多，这反映了真实的发病率情况么？

talich
现在看起来，题主的感觉比较接近“错觉”。

是的，癌症的实际发病率应在上升，但人口标化率则很可能是在下降。

前一段时间在丁香园写过一篇相关的专栏文章（癌症患者是不是越来越多了？），这里扩充一下，再贴出来，欢迎大家拍砖：

首先说，这是很有意思的问题。有意思的原因在于，我以为这东西一搜就得，结果搜了半天也没找出来一篇像样的文章。现在有的文章多是对单一年度的癌症发病情况的总结和年鉴，缺少长期的趋势分析。

当然，这有可能是因为我只是在英文期刊中找，因为中文的我也找不好。如果谁有可靠的中文学术文章，请拿出来分享。（补：找到一篇中文的：中国癌症流行病学与防治研究现状 [作者：曾红梅, 陈万青] 化学进展,2013,25(09):1415-1420，已补图）

所以找来找去，最后只在 Globocan 2012 找到一些数据。Globocan 也是很权威的了，毕竟是世界 186 个国家共同建立的，只是关于中国，只有区域性数据，没有全国性数据。这可能是因为中国的癌症登记不足，直到 2002 年才建立癌症登记中心，没有覆盖绝大部分居民。据上面的文章里说，到 2012 年，“肿瘤登记处发展到 222 个，肿瘤登记网络覆盖所有 31 个省，预计覆盖人口达 2 亿”。（不知道为什么 2013 年 9 月文章，2012 年还是“预计”。）

废话说完了，上图。下面这一串图都取自这里（Fact Sheets by Cancer）。只拿了和中国相关的。另，因为癌症的发病率和年龄相关，而整个社会人口的组成是在变化的，所以所有癌症发病率都是按照某个标准人口比例校正过的人口标化率
age-standardised rate （ASR）

男性的癌症总发病率
女性的癌症发病率
很明显，中国男性的癌症发病率从 1980 年代末到 2006 年一直下降，女性基本持平。

另，在上面提到的全国肿瘤防治研究办公室的陈万青副教授的文章中，也有一个几乎相同时间段的图（多至 2008 年）：
图 1 1989—2008 年中国肿瘤登记地区癌症发病率变化趋势
其中，人口标化率上，男性的癌症相比 1989 年也是有所下降，到 2000 年以后稳定，而女性基本稳定，有微微上升。这篇文章强调癌症问题会变得更严重，认为“调整年龄结构之后, 标化癌症的发病率增长趋势缓于实际癌症发病率(粗发病率)增长趋势”。

下面是具体的癌症：

肺癌（男性）
肺癌（女性）

乳腺癌
宫颈癌
大肠癌（男性）
大肠癌（女性）
肝癌（男性）
肝癌（女性）
食道癌（男性）
食道癌（女性）
前列腺癌
胃癌（男性）
胃癌（女性）
可见，乳腺癌，大肠癌，和前列腺癌的发病率在增加，而其他癌症的发病率在下降。

Globocan 没有给出死亡率。不过幸好这个有文章了。

这篇发表在 2010 年的 Jpn. J. Clin. Oncol. 上的 Cancer Trends in China，里面有个表，是 1973-75 年，1990-92 年，和 2004-05 年的死亡率，左边是总死亡率，右边也是人口标化率 age-standardised rate （ASR）：
可见虽然直接的死亡率在上升，但如果保持相同的年龄比例，则死亡率在 1990 到 2005 年间，还有一点点的下降。
此文中还列出了十种主要癌症的死亡率变化（作者没有指出，应该不是人口标化率）：

其中，有两个直线上升的，是肺癌和肝癌，靠下有乳腺癌和鼻咽癌在上升，但总数相对很小。其他在 1990 年后，都显平缓或在下降。

2012 年发表在 Ann Oncol 上的另一篇文章 Trends in cancer mortality in China: an update 通过不同年份的数据肯定了这一观察，并区别了城市和农村：在城市，癌症死亡率的人口标化率在下降，而在农村，则持平（女性）或有所上升（男性）。农村的癌症死亡率本来低于城市，到 2007-09 年已经高于城市了：

我把关键数字总结一下：
这篇文章里指出了在农村和城市的巨大差别。在城市，几乎所有的癌症死亡率都是在下降的（除了大肠癌，乳腺癌等几个少数），而在农村，癌症的死亡率上升速度很高，尤其是肺癌。所以当我们在说中国的癌症患者时，必须要意识到中国巨大的城乡差别。

陈万青副教授等人也在海外学术期刊上发表了一系列的相关文章。比如，在去年于 Journal of Cancer Biology and Research 发表的 The Epidemiology of Lung Cancer in China (http://www.jscimedcentral.com/CancerBiology/cancerbiology-spid-lung-cancer-china-1043.pdf) 里给出了从 2000 年到 2010 年肺癌的发病率和死亡率，分城市/农村，男性/女性：
发病率（上排是城市，下排是农村，左列是男性，右列是女性）：
死亡率：
在城市里，60-79 岁的男性，无论是发病率还是死亡率都在下降。

另外在他们另一篇文章 Report of Incidence and Mortality in China Cancer Registries, 2010 （http://www.atmjournal.org/article/viewFile/3805/4730）中，有各种癌症在 2010 年的发病率与死亡率，也是人口标化率：
发病率：
其中 ASR World 用的是 2000 年的国际人口，无论是和 Globocan 还是他们自己的上文结果，到 2010 年时，癌症发病率又略有下降。

死亡率：
可以见到，农村的死亡率也是超过城市。


大致趋势是如此。下面是即兴发挥时间，试图解答一些可能会有的问题。

首先说一下，随着经济的发展，生活水平和医疗水平的提高，具体的癌症发病率可能增加，也可能下降。生活水平提高可以降低某些癌症的发病率，但寿命增加也会让更多的人得上癌症，更好的检查技术也能发现以前不易查出的癌症。我们不能用一个简单的上升或下降来说事，而是要具体问题具体分析。

第一个问题是，那为什么我感觉得癌症的人，因为癌症去逝的人在增加呢？

一个原因，就如不少人已经指出的，是因为癌症更多发于老年人身上。随着经济的发展，人均寿命的增长，得癌症的人数应该是在稳步增加的。

一般来说，是越是发达国家，人均寿命越长，医疗体系越完备，癌症病人数也会越高。

很大程度上，是因为癌症是基因疾病，它需要细胞获得数个变异，主管细胞不同功能，包括生存，生长，逃避免疫，血管生成等，这个在另两个问题中提到过（癌症的起因是什么？日常生活中，如何预防、降低癌症风险？；癌症形成的最主要原因是什么？）

结果就是，癌症最终变成恶性到被检查到，并危胁人的身体健康，乃至生命，可以花上十数年乃至几十人的时间。所以癌症的发病率，也就通常是随年龄的增加而上升的。

下图是 Weinberg 的 The Biology of Cancer, 2nd Ed, Garland Science, 2014 里的 Fig. 11.1，是根据美国 SEER Cancer Statistic Review 的结果绘制的癌症随年龄的发病率图：
可见这些主要的癌症都是随着年龄的增加，发病机率在迅速增加。这个曲线是一般是随年龄指数上升，如果换成 log-log 图，就会变成直线了。

这是去年发在 Chinese Journal of Cancer Research 上陈万青教授等人的文章 Chen, Wanqing et al. “Report of Incidence and Mortality in China Cancer Registries, 2009.” Chinese Journal of Cancer Research 25.1 (2013): 10–21. PMC. Web. 19 Nov. 2014.（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3555299/）里的癌症发病率：
也是如此。

所以基本逻辑是这样的，就是随着经济发展，医疗体系的健全，人均寿命增加了，很多人终于有机会，被癌症给盯上了。这里还是取美国 SEER 的一张图（PDF Version - SEER Cancer Statistics Review (CSR), 1975-2011），对比两大杀手，心脏病和癌症在例年的致死人数：
从 1975 年到现在，心脏病（红线）的死亡人数下降了不止一半。而癌症（蓝线）虽有也有所下降，却显然不及心脏病，尤其是在 65 岁以上的老年人，直到 1990 年代中期才开始有微小的下降，而心脏病的死亡人数已经直逼癌症。这样一比较，自然会给人以癌症越来越可怕的感觉。

下一个问题，就是为什么中国的癌症发病率比欧美要低，既使是把癌症发病率按年龄组别较正过后，也是如此。

先看是不是这样。

这里取 Worldwide cancer statistics : Cancer Research UK 根据 Globocon 2012 年数据制作的海报
癌症发病率（CS_INFOG_WORLD_INC）
可见从癌症的平均得病人数上，中国是世界中等，比起欧美等发达国家来，还是差得远了。（图中最大的例外，是日本，仅比中国略高）。

世界上得病数量最高的，是肺癌，有接近两百万人。有意思的是，除了东亚和俄罗斯，肺癌都不是发病数量最高的。在东亚，肺癌占 19%，胃癌占 13%，肝癌占 11%，肠癌占 9%。

很明显，从癌症发病率上，中国是远逊于欧美的。所以光从数据上就是如此。

所以问题是，这癌症发病率的差距，是本就如此呢，还是技术上的原因。

我觉得几个方面的因素都有。

比如像黑色素瘤这样的，欧美白人有先天劣势，自然发病率会高。

生活习惯也是一个原因。比如最早给出的癌症发病率图里有胃癌一项，其中日本的发病率高高在上。

有一个经典研究，是关于日裔美国人的癌症的：Buell P, Dunn J. Cancer Mortality Among Japanese Issei and Nisei of California. Cancer 1965;18:656.
其中有个表，大约是这样的（取自 Cancer: Principles & Practice (DeVita. Lippincott Williams & Wilkins, eighth edition, Apr. 2008.))
表里调查的，是 1956–1962 年间，45岁到 64岁的加州公民，包括一代，二代，与同时期的日本和美国白人比较（以白人为 1）。可见胃癌的比例日本最高，到一代移民已降了不少，到二代又降了。相似的还有肝癌，但降得没那么明显。同时，本来很低的大肠癌的比例，则直追白人。

类似的关于中国移民的研究也有，像这个，http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8313330，大约也是发现在美国的华裔癌症发病率，不同癌症有不同趋势。

这说明，这些癌症的发病率，主要不是因为人种的区别，而是因为饮食和生活习惯。随着移民接受了美式饮食，癌症的发病特症也美式了。比如一般认为吃肉多和大肠癌大大相关（所以非洲人大肠癌的比例很小）。这些日本移民到了美国，估计也大鱼大肉起来，也就多了。

而胃癌呢，想来跟亚洲人吃得腌制食品多有关。而且，不仅如此。这里又要上两张图，来自美国癌症协会（Cancer Statistics 2013 Slide Set）， 是美国不同癌症从 1930 年至今，发病率的变化趋势：
不论男女，美国人胃癌的死亡率，从 1930 年有记录以来，一直在下降。难道美国人的饮食习惯也改变了么？没错。一般认为，电冰箱这样的发明，食物保鲜技术的提高，让大家不同再去吃很多隔夜腐败的食品，让胃癌，食道癌，鼻咽癌的机率下降了。

另一个重要的，被生活习惯影响的癌症，是肺癌。

现在最清楚的，就是吸烟和肺癌的关系。还是上 Weinberg 的图。正如前面所提，当人暴露在致癌物质下后，只是引发了漫长的癌症发生过程的第一步，从此到癌症被发现，一般会有 20 年到 30 年时间。但无疑的是，吸烟会增加肺癌机率十倍。而且不仅于肺癌，烟会刺激喉咙，食道，也会进入血液，最终通过泌尿系统导出。肺癌仅是最常见的吸烟带来的伤 害，其他还包括鼻咽癌，食道癌，呼吸系统疾病，心血管病，膀胱癌等等。

这是美国的吸烟和肺癌的关系，来自美国癌症协会（Cancer Statistics 2013 Slide Set）
美国吸烟的高峰，是二战时期，香烟是士兵的标准配给，也就培养了一大批烟民，到之后缓慢上升到 1960 年代，并开始下降。最终在 1990 年形成了肺癌死亡高峰。

中国的烟民比例是高的。维基上说（Smoking in China），中国有 3.5 亿烟民，生产世界上 42% 的香烟（估计是政府一大财源）。JAMA 的一文中有图（JAMA Network： Smoking Prevalence and Cigarette Consumption in 187 Countries, 1980-2012 ）：
Estimated Age-Standardized Prevalence of Daily Smoking in 2012
上面是男性烟民，下面是女性烟民。可以我国女烟民比例远小于世界平均水平，男烟民远大于世界平均水平（看来中国男性应该向女性交健康税）

据Cancer Biology 在 2012 年的文章 Comparison of Cancer Incidence between China and the USA （http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3643656）说，中国肺癌的发病率在 2005 年之前 30 年间翻了 4.65 倍。

好的地方是，中国烟民的数量增加速度比世界平均水平要低，坏的地方时，摊到烟民比例，还是高，而且下降的速度有所停滞。 下图取自纽约时报（http://sinosphere.blogs.nytimes.com/2014/01/09/smoking-prevalence-steady-in-china-but-numbers-rise/） ：当然雾霾这样的污染也会有影响，具体到对癌症的影响有多大，就不得而知了。但总体影响，或许能从 @chenqin 在这个问题的答案中得到一些启发（如何理解「由于使用燃煤取暖，中国 5 亿北方居民预期寿命将缩短 5.5 年」？）不过，如前所言，雾霾的影响，真要反映到癌上，要 20 年的时间，所以现在是看不出来的。空气污染的问题，一般会首先反应在呼吸道疾病，心血管病上，这些都没干掉你，最后才轮到癌症这个大 boss。

另一个我国在发病率上大大领先于西方的癌症，是肝癌。

现在知道，肝癌的发病诱因主要是酗酒和肝炎。看看肝炎病毒携带者的比例
这是乙肝的，取自 CDC
相信没人会放过。而随着乙肝疫苗的普及，相信肝癌发病率会进一步下降。

这是丙肝的，1999 年，取自路透社跟据 WHO 数据编制（Hepatitis C kills more in US than HIV）
好消息是现在丙肝已经有了成功率极高的特效药，坏消息是专利当然在人家手里，现在只肯向穷国降价。但中国这个市场，

像肝癌，肺癌，胃癌这样的，中国比欧美发病率都要高或者差不多，所以，欧美的高癌症发病率，肯定是因为其它主要癌症，就是乳腺癌和前列腺癌。

说起来有意思，这两癌症，加上大肠癌，正好是一开始图里几个发病率上升的癌症。从大肠癌的角度，我们知道，这有可能是因为我们的饮食习惯上开始吃更加油腻的东西了。

但可能不止如此。因为，这几个癌症，又恰恰是有着很廉价方便的早期检查工具的癌症。大肠癌是查便血，进而做肠镜。乳腺癌是 mammography，前列腺癌是 PSA 血检。

这些检查本身能对癌症发病率有多大的影响呢？举个例子。

还是美国 SEER 的数据，是美国总的癌症发病率：
想来大家一下子能看出来，在 1990 年那个地方，有个峰。对到中间图，看出来是男性癌症发病率，一下子窜了上去，从 560 飞过了 650。

翻下去一看，原来是前列腺癌的人数增加了：
看见了，前列腺癌的比例，从 130 飞过了 225。

为什么呢？因为 1988 年开始，PSA 血液检查前列腺癌（谢谢 @Medevac 指出错误）开始被大量采用了，一开始用得估计比较严，形成了这样一个怪异的峰，看上去像是得前列腺癌的人一下子翻了倍。

这时可以比较一下其他国家，比如英国，在同时期的情况（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2760747/）
请看，在这个峰之前，英国和美国的前列腺癌的发病人数，是几乎平行的，到这之后，才有点拉开。

你可能要问，那为什么英国得前列腺癌的人数要比美国少一半呢？一种观点是，美国医生查得比较狠。比如有了 PSA 后，美国人每年做此检查的人数比例，是英国的 10 倍。不仅查得比较狠，美国医生治得也比较狠：
这张图里，可见美国医生用手术和放疗的比率都很高，英国医生用病的多一些，看上去放疗数量太少，都没放到图上。

这样的积极检查积极治疗的结果，当然是死亡率的下降：
你看，到 1990 年代后，美国前列腺癌的死亡比率终于比英国要小了，大约是 2/3 到 3/4 左右，代价是美国的前列腺癌患者数量比例，是英国的两倍以上，社会和医疗成本也重多了。

所以就看你怎么定这标准了，向美国看齐，前列腺癌的比例肯定上去。（当然医院和药厂挣得也就多一些）。要知道，乳腺癌和前列腺癌的问题，是它们可以说是老年人的常见病了。对死者的解剖表明，有至少 2/3 的老人妇女有乳腺癌，80% 的男性有前列腺癌，但是，绝大部分人都不会死于这些癌症。

另一个间接的证据，是我国的癌症死亡率。还是上根据 Globocan 出的图（CS_INFOG_WORLD_MORT）
虽然我们的癌症发病率低于欧美，但是这死亡率上，却高了一些，其中肺癌占 26%，肝癌 16%，胃癌 14%，食道癌 8%。我觉得这个比起发病率更靠谱，也更应该认真对待。

因为病这个东西，是个半主观的定义，根据症状得出的。所以在判断一个人得没得某种病上，尤其是病的早期，是不那么可靠的。但是，一个人是否是死于某种病，却不那么难判断，因为此人已经病入膏肓，所有特征都很明显了。

辉瑞网站上有一个关于亚洲癌症的文章：http://www.pfizer.com/files/products/cancer_in_asia.pdf，数字也是来自 GLOBOCAN （不过是 2002）
可见中国的人口标化死亡率在 2000 年左右与美国不相上下，但是，死亡率与发病率的比例很高，男性有 0.78，女性有 0.67。而美国相应的只有 0.38 和 0.36。
我国的癌症高死亡率，当然有可能是治疗没跟上，但我认为，一定程度上，也是因为在癌症的诊断上，有差距：想想咱们的城乡差别。所以从发病率的绝对数字上，国家和国家也不一定可比。

最后让我们再来看另外一张图，来自于文章 2006 年 J of Clinical Oncology 的一篇文章 Patterns of Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Across Five Continents: Defining Priorities to Reduce Cancer Disparities in Different Geographic Regions of the World。其中的图 5 比较了发达国家和发展中国家的几个主要癌症依年龄的发病率：
(A) 肺癌; (B) 前列腺癌; (C) 乳腺癌; (D) 宫颈癌; (E) 食道癌; (F) 胃癌; (G) 结肠癌; (H) 肝癌。实心是发展中国家，空心是发达国家。方块是男性，圆圈是女性。

x 轴是诊断年龄，y 轴是发病率。x 轴和 y 轴都是取对数的，所以呈对数线性。可以看到，其实风险差别没多大。肺癌看不太出来，但能看出不发达国家的女性比例略少。前列腺癌发达国家多一些，有可能是人家检查积极（因为死亡率变化不大）， 乳腺癌也是。宫颈癌很有意思，年轻时发达国家多，年纪大了就是发展中国家多了。因为这和HPV病毒感染强相关，而西方对此癌症很注视，所以可以理解为早期 检查出来的多，预防的全面。食道癌男性相似，女性发达国家略少。胃癌基本是发达国家要少。结肠癌西方国家略多，尤其是 40 岁以后（这或许和肠镜检查更多有关）。最后，肝癌，发达国家明显少。

说结论吧，其实就是重复一遍：
随着经济的发展，人口的增加，人均寿命的增长，得癌症的总人数应该是在稳步增加的，比例也在上升。我们在癌症上的支出，也必然会越来越多。但从整体上说，虽然癌症的实际发病率在上升，但经过标化的发病率其实在下降。可以认为，在现阶段，我们因生活水平提高上而减少的癌症，超过了更好的医疗与生活质量所增加的癌症。但在具体的某种癌症上，变化是不一样的。这在肺癌，胃癌，结肠癌等癌症上会有所表现。这可能是因为人为的原因，也可能是真实的变化。我们不应简单地根据癌症的发病率与死亡率来做简单的归因，而要具体问题具体分析。

（本文版权由作者和丁香园共同拥有，转载请联系丁香园）。
查看知乎原文