字的潦草程度已经达到一定水平了，是否应该在医学生培训中加入病历书写这一基本的项目？ 程序，医学生 话痨晚期/节操切除术后/全身播散性傲娇/求关注综合征 先回答题面的问题： 1. “是否应该在医学生培训中加入病历书写这一基本的项目？” 现有医学生培养当中本就包含了病历书写，虽然没有单独设课，但可以说是融入在整个学习中的。 通常来说、医学生第一次接触病历书写是在学习诊断学课程的时候（大约是大二下学期或大三上学期、每个学校课程设置会略不同），《诊断学》课本中单独有一章就是病历书写，讲的是完全病历的规范：从病史采集、系统回顾、体格检查、实验室检查及其他辅助检查、病历摘要到初步诊断等等。 我们学习病历书写、练习的当然不是字体和排版，几乎每个初写病史的学生都会被骂到死，红笔批改完的病历都不忍直视，用我们老师的话说“病历是一整个临床思维”。 举个例子好了、假设病人的主诉是“咳嗽 3 天”，单单就“现病史”部分，我就需要写： 1. 咳嗽的发病时间、场所、有无前驱症状（比如咳嗽之前有无发热）、可能的病因或诱因（比如有没有受凉、家里有没有人可能传染）。 2. 咳嗽的性质（是阵发性还是持续性、是连声咳还是单声）、每天咳多少次、每次咳多久、程度怎样、休息后会不会缓解、什么情况下可能加重、有没有受昼夜、体位改变等因素影响、起病以来咳嗽是逐渐加重还是自行缓解。 3. 有无伴随发热、皮疹、咳痰、气促、喘息、腹痛、腹泻等等等等症状，假如这位病人不幸有其中某伴随症状、假如是咳痰吧、我就需要在病历写：咳痰的量、颜色、性质、气味等等。 4. 诊疗经过：在入院之前有没有在其他医院就医，如果有，那么诊断结果、检查内容、药物怎么吃的或手术做了什么、经过治疗之后病情有什么变化。 5. 一般情况：睡眠、精神、胃纳、大小便、体重变化等等。 除上述五点之外还有重要的阴性症状体征，比如我怀疑该患者咳嗽也许是心衰引起、我就要写明该患者心功能的相应症状、有没有下肢水肿、活动后气促等等。 这么多东西、还只是现病史部分……比起来这些“真功夫”、字体什么的只不过是“花架子”罢了、真心觉得没那么重要。 上面说的还只是课本内容、进入实习之后还要见到这货： （图片来自网络、侵删） 这是整整一本书呀、三百多页呀、不符合规范的病历要扣钱呀、每个省的要求还不一样呀……让我先哭一会儿…… 病历书写的培训我们练的是内容、至于题主的本意、我觉得大概需要换个问法，“是否应该在医学生培训中加入书法这一基本项目”才更贴合本意吧，虽然这个问题看起来就很荒谬。 第二个问题： 2.现在的医生写的病历，字的潦草程度已经达到一定水平了？ 字迹潦草这是事实、医生自己也会吐槽这一点、可真的不是故意为了让人看不懂…… 先上一张图： 这张图上下两部分都是我的字、而且是同一份完全病历、不过一个是开头处一个是结尾处……仅仅是隔了四页纸、字就潦草了这么多。 大家现在能拿到的手写病历也就只有门诊病历了，门诊那些老教授写病历写了几十年、而且每个病人只有那么几分钟时间、这几分钟里还要问病史做体查、积年累月下来、字变成什么鬼样子都有可能。 不过现在很多医院门诊病历也是打印的啦，以后手写病历就要退出舞台啦、是不是很开心、妈妈再也不用担心我看到鬼画符了～ 查看知乎原文
