岳文昌医生，共同学习，共同进步 阅读原文 手术结束经常会被患者家属问到这样的问题，我们的回答一般都是：手术顺利，看得见的都切除干净了。 对于切除性的手术，可以分为恶性肿瘤和非恶性肿瘤手术。恶性肿瘤的切除干净只是相对的，也就是说即便满足我们现有的几个“切除干净的标准”，也不一定代表真身体内就没有肿瘤细胞的存在，也不能保证术后肿瘤不会复发和转移。 良性肿瘤不会转移，切除干净也就切除干净了，但是有些良性肿瘤切除干净也很复发。这篇主要和大家聊一下恶性肿瘤“切除干净”的标准。 病理判断切下的标本的切缘是否阳性 我们把肿瘤切下来，如何判断体内有没有残留呢？我们不可能直接化验人体内留下的组织，只能通过切下的标本做间接的判断。 如果切除的标本的切缘有肿瘤细胞，就说明没有切干净，我们也称为切缘阳性。反之，如果标本切缘都是正常的人体组织，就说明原发灶切干净了。 这个可以这么理解：有一个白色的木板，中间是有一块黑色的部分，现在需要将这块黑色部分完整切下来，不允许白色木板上有黑色部分的残留，切完之后如何通过黑色部分判断有没有彻底切完？ 我们的判断方法就是切下来的黑色部分的一周有没有完整的白色木板包绕，如果切下来的部分外周是一圈完整的白色部分，那么我就可以判断已经完整切除了，如果切下来的部分有黑色裸露，那就说明大白色木板上也会有黑色残留，这样就认为没有彻底切干净。 如何保证原发肿瘤切干净了？ 癌细胞是无法通过人肉眼直接观察到的，因此为了保证切干净，只能多切，将肿瘤组织完整的包裹在内。就如上文提到的木板的例子，如果直接贴着黑白交接的地方切，很难保证就一定能够切干净，最好的办法就是在离交接处一定距离的白色部分开始切，这样就能够保证整个黑色部分都在里面。切恶性肿瘤的道理是一样的。 不同的肿瘤有不同的标准，有些肿瘤需要保证 0.5 厘米以上的安全距离，有的则是直接把整个器官都切除，但是不管怎么样，都是为了保证能够完整切除恶性肿瘤。 哪些情况是不可能彻底地切干净？ 很多人都说都说医生都已经说切干净了，为何手术之后又发生了转移？是手术根本没有切干净？还是其他原因？ 我们前面已经说过判断原发灶切除干净的标准，但是达到标准以后就一定代表体内没有肿瘤细胞了吗？答案是否定的，原发灶的切除干净不代表体内就一定没有肿瘤了。这是恶性肿瘤的本质特点所决定的，也是目前医疗技术所限制的。 里面的关系是这样的： 如果明确有转移，那么通过手术是一定切不干净的； 如果没有明确的证据表明已经转移，通过手术可能能够切干净，也可能切不干净，这个谁也不不能保证到底有没有切干净，只能由时间判断。每种情况的复发率不同，如果肿瘤侵袭性低且小，那么切完之后不复发的概率就非常大；如果肿瘤侵袭性高而且肿瘤比较大，术后病理判断切缘也是阴性，但是其复发的概率还是比较高的。 为什么有了转移就不能通过手术彻底切干净？ 肿瘤的转移是需要途径的，主要有三种途径：淋巴道、血运和直接种植转移。 不管是哪一种途径，肿瘤的转移都是需要“道路”的。一旦发生了转移，也就是说这条道被肿瘤打通了，即便切了原发灶和转移灶，谁能保证转移的通道内没有肿瘤，也不能保证没有那些正在发生转移但还没成型的癌细胞。 切不干净的恶性肿瘤怎么办？ 那些已经有转移的恶性肿瘤患者会建议在术前或者术后做辅助治疗，如放疗、化疗、内分泌治疗、靶向药物以及免疫治疗等，因为发生转移的肿瘤是不能通过手术刀彻底切干净的，所以需要这些治疗的辅助。对于一些非实体肿瘤或者对化疗、放疗很敏感的恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤等，化疗、放疗就是主力治疗手段。 不能保证切干净的肿瘤患者术后的随访时非常关键的，即便做了辅助治疗，定期的随访复查都是必须的，随时跟踪治疗效果，调整治疗方案。 对于已经发生转移的肿瘤，是手术好还是不手术好？ 我们经常听到老百姓这样说：“谁谁得了癌症，手术之后 3 个月死了；XXX 得了癌症，化疗不到一年就死了；还不如不手术、不化疗！” 对于这样的话，我也不是全盘否定，因为对于某一个人就是这样，不确定因素很多，的确有可能他不手术或者不化疗能活的更长一点。但是总体而言，经过大量的统计学的研究表明，经过治疗的癌症患者总体是比那些不治疗的患者活的要长的多！ 早期癌症患者不用多说，发现之后积极治疗肯定是获益的。 有的患者癌症的恶性程度很高，而且已经有了转移，这种患者从治疗中的获益的确有限。对于那些非常严重且治疗意义不大的患者，我也不建议做激进型治疗，只要给予一般的止痛、对症解除一些并发症治疗即可，保证患者不遭罪。 所有发生转移的癌都不建议手术或者辅助放化疗吗？答案是否定的，有的癌虽然已经转移，但是恶性程度不高，而且手术之后依然能够获得一个很好的生存期，这种情况也是建议手术治疗的。 所以转移性癌手术不手术需要考虑很多情况，不能一刀切地认为手术好或者不好，根据具体情况而定。 阅读原文
