心内科阳地黄，心内科医师，咨询请走值乎 阅读原文 首先医生并不是“二话不说，先让你花几百去拍片抽血”，基本的问诊查体都是有的，确定了一个大致的方向之后，才会开出有针对性的检查。 接下来言归正传，看问题一定要结合具体的历史情境。 在辅助检查不发达的古代，医生们几乎不可能直接观察到体内的病灶，医生们只能通过观察患者的面容、呼吸音、心音、气味、尿液、粪便等来间接的推测患者体内所发生的病变，这是许多传统医学的共性，也是一种无奈的选择。 比如藏族的传统医学就有尿诊法，医生通过观察尿液的颜色、泡沫、沉淀物等指标来了解患者的身体状况[1]。 藏医尿诊法 而古代的中医师们，则在大量的实践后选择了“望闻问切”这四种方法来进行诊断。中国的古代医家进一步把一些具有关联的症状组合在一起，形成了中医所谓的“证”，并在此基础上发明了可以改善这一组症状的复方制剂[2]。 当然，这种间接推测身体内部病变的方法不免失之粗略，而且并非所有的疾病在最初阶段都能够反映在外在。 大医精诚有云“夫经方之难精，由来尚矣。今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之”。 可见在没有发达的辅助检查之前，古代医家在进行鉴别诊断时会遇到诸多困难。 再如中医中就没有高血压病的概念。尽管在《黄帝内经》中，古人已经发现了食盐过多与动脉压增高以及血栓性疾病之间的关系，“审其阴阳，以别柔刚心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，是故多食咸则脉凝泣而变色。”，但通过切脉是不可能获得确切的血压数值的，也就谈不上早期干预[3]。 只有当患者因为血压增高而出现了头晕等症状时，中医才能开出处方来治疗。但迄今为止，没有任何一味中药能够有效地降低患者的血压，单纯的中药治疗尽管能改善患者的症状，但无法改善患者的远期预后[4]。 当然，在辅助检查得到充分发展前的现代医学也有类似的问题。 在没有胃肠镜之前，很多胃癌肠癌的患者只有等到消化道出血，消化道梗阻才能被诊断，而现在每年通过胃肠镜体检，我们都能发现很多还局限在粘膜层或粘膜下层的早期胃肠癌，只需要在内镜下做一个小手术就可以得到根治[5]。 胃镜示意图 在没有薄层 CT 之前，很多肺癌要发展到晚期结节很大了之后通过胸片才能被发现，此时往往已经发生了局部或全身的转移，丧失了治疗时机。而伴随着薄层 CT 的普及，每年体检都能发现很多肺部的磨玻璃样结节，这其中有一部分是极早期的原位肺腺癌，只需要将结节切除，患者的自然寿命也不受到影响[6]。 肺磨玻璃样结节 早期而又精确地诊断疾病，这是历代医家梦寐以求的无上妙法，无数医者为此倾注了大量的精力。 在没有冠状动脉造影之前，想要具体诊断心梗患者哪一根血管堵塞，堵到何种程度并实施治疗，只能通过开胸的搭桥手术。但冠脉搭桥术的创伤大、花费高、耗时长、能熟练完成的术者十分有限，术后并发症多，这使得很多心梗的患者并不能够在最短的时间内开通血管，尽可能多的挽救尚未坏死的心肌，因此急性心梗的病死率一度达到了 30% 以上[7]。 冠脉搭桥术示意图 严酷的现实迫使医务工作者们去寻找更为简便的方法来代替冠脉搭桥术。 1929 年 ， 德国医生 Forssman W 大胆地在自己身上进行了人类历史上首次将导管插入心脏的手术。他在同事们的协助下 ，将一根导管从左前臂的静脉插入，借助 X 线观察导管送入部位。当导管在右心房时，他摄下了第一张具有历史意义的心导管胸部 X 线片。他先后在自己身上进行 9 次心脏插管， 用尽主要的周围静脉 ，并将浓碘化钠溶液注入心脏内，拍摄到模糊的右心室照片。20 世纪 40 年代 ，许多著名学者对心导管术的临床应用进行不懈的努力，尤其是 Richard 和 Cournand，在 1941 至 1943 年潜心研究心导管术的临床应用。1950 年，Zimmerman 在动物实验基础上，用解剖肱动脉的方法，逆行插入导管至升主动脉和左心室。1953 年，Seldinger 发明经皮穿刺导管，为左心导管术的临床应用奠定了基础。在 Forssman 发明心导管术后 26 年，即 1955 年，Forssman 荣获诺贝尔医学奖 [8][9]。 人类第一幅右心导管植入的 X 线照片 近 40 年来，心导管不仅应用于诊断心脏血管疾病，而且也应用于多种心血管疾病的治疗。1964 年，美国的 Dotter 成功应用自制的气囊导管治疗了一位股动脉严重栓塞，几乎失去行走能力的患者。手术获得圆满成功 ，患者立即恢复行走能力。可惜，限于塑胶材料及制造技术上的困难，加上其他人反对，Dotter 曾孤军奋战数年，无甚进展。结果是欧洲的学者将 Dotter 的技术发扬光大后再普及回美国。在 Dotter 的腔内血管成形术的启示下，1974 年，德国的 Gruentzig 将 Dotter 的导管系统改装为双腔球囊导管，成功地扩张了狭窄的髂动脉和股动脉。1976 年起，Gruentzig 开始了冠脉成形术一系列研究，于 1977 年 5 月，首次在人体心脏上施行冠脉成形术。同年 9 月，Gruentzig 和 Tusnia 首次进行了经皮穿刺冠脉腔内成形术（PTCA）。而在 1986 年，皮埃尔和西格瓦特在法国实施了第一例冠状动脉内的支架植入术（PCI），这次手术的成功，对介入心脏病学的发展起了重要的推动作用 ，也为冠心病的治疗揭开了崭新的一页， 开辟了冠心病非外科手术治疗的新纪元[10][11]。 冠脉造影示意图 PTCA 和 PCI 示意图 冠脉造影及支架植入术的发明，使我们能够仅仅通过桡动脉的一个微小创口就能快速的评估心脏血管的梗阻情况，同时该术式的发明也极大的降低了开通心脏血管的难度，缩短了术者的培养周期，使得一大批心血管内科医生能够有能力为急性心梗的患者提供及时的治疗。经过多年的发展，一些经验丰富的中心，甚至能将接诊患者到开通梗死相关血管的时间缩短到 15 分钟以内，及时的血运重建，大大缩小了患者心肌梗死的面积，也极大的提高了患者的生存率[12]。 但医务工作者探索的脚步并没有停止，由于冠脉造影的分辨率有限，且是二维投影的图像，部分病变如钙化等显示不清，于是在上世纪 80 年代，我们将小的超声探头伸入到冠状动脉内，获得了血管内超声的图像，心血管内科的医生们可以第一次这么近距离的观察冠脉病变。 血管内超声显像，如图可见突入管腔的团块，为血栓 但血管内超声的分辨率仍旧有限，心内科的医生们并不满足于这些黑白模糊的图像，于是在 20 年前，人们第一次将光学探头伸入到了冠状动脉血管腔内，我们第一次得到了分辨率在 10-20um 的清晰图像[13][14]。 光学相干断层成像显示支架内血栓形成（团块为血栓，血栓后的亮线为支架杆） 人类所以区别于动物的一个重要的特点就是会使用工具，工具的发明使许多过去可望而不可却的事情变得轻而易举。 医学的发展也是如此。伴随着辅助检查的发展，我们再也不用像 50 年代瑞金医院的内分泌科元老们，因为没有化验的设备，为了诊断一个原发性醛固酮增多症要花上 7 个月的时间；我们再也不用花一辈子的时间去练习听诊，为的只是去粗略的评价瓣膜的狭窄程度；我们再也不用等到疾病发展到了晚期，才能给予正确的诊断，看着患者痛苦的死去；我们再也不用等复杂先心病的患儿出生之后再通过复杂的术式矫正，只需要通过彩超检查，就能早期发现畸形儿，及时终止妊娠。 现代科技的发展，让看病变得越来越简单，但是却越来越精准，这对于患者和医生都是一件好事情。 “凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。” 历史的车轮滚滚向前，但医者治病救人的初心仍旧代代相承。 现代人抗击病魔再也不是小米加步枪，我们有了飞机大炮原子弹。想来就是先师张仲景、孙思邈再生，看到今日医学的发达如此，亦会感到由衷欣慰吧。 阅读原文
