凌楚眠，麻醉医生/医学科普博主/丁香园资深作者/专栏作者 阅读原文 职业相关：一线麻醉医生，从业以来进行无痛诊疗超过 1000 例 作为分娩镇痛的实际操作者，我深深明白无痛分娩这一麻醉技术对临产母亲们的意义有多大——医学发展带来的不仅是更安全的技术、更舒适的诊疗，更是对人性的关怀和对人格尊严的保护——ACOG（美国妇产学会）的宣言如是说：「让产妇在分娩过程中忍受痛苦是不人道，不健康的。应该让产妇在微笑与愉快中分娩，而不是在呻吟、痛苦与挣扎中迎接新生命的到来。」 因此我将无痛分娩的整个过程和详细技术细节记录下来，供各位准妈妈参考；大言不惭一点地说，全网应该找不到比这更全面的无痛分娩科普（麻醉医生视角）。 无痛分娩，严格意义上应该称之为：分娩镇痛（labor analgesia），疼痛的概念带有很大的主观性，判断疼不疼的主体有且只有病人本身，因而标准化的镇痛操作仅能做到在最大限度上减轻疼痛 / 防止疼痛并发症，同时避免镇痛药物的副作用。分娩镇痛，并不能保证妈妈们完全不痛，而是尽可能减轻分娩中的紧张 / 焦虑 / 疼痛，让生育的过程更安全，更人性化。 1 分娩过程与疼痛来源 女性是伟大的。而生育更是女性伟大的集中表现。每一个给孩子生命的妈妈都值得最崇高的敬意，事实上，从医以后，我最烦的就是有些长辈「女人都是这么过来的，吃点苦怎么了」的论调，做母亲难只应该成为尊敬母亲的理由，而不是慢待产妇的借口。 分娩自古一直被称为「过鬼门关」，了解分娩具体过程与机制能帮我们更好面对分娩痛。分娩的过程一般用产程来指代，产程是指从规律性子宫收缩开始到胎儿胎盘娩为止的全过程。总产程在临床上分为三个阶段： 第一产程是从临产到子宫颈口开全的一段时间，初产妇平均 11-12 小时，经产妇只需 6-8 个小时。 第二产程是从宫口开全到胎儿生出的一段时间，初产妇需 1-2 小时，经产妇一般在数分钟即可完成。 第三产程是从胎儿生出到胎盘排出的一段时间，初产妇与经产妇相似，一般需要 5-15 分钟。 临床上，一般从准妈妈们出现有规律的子宫收缩（宫缩）发作开始，进入分娩临产阶段。 临产时，产妇会感到宫缩先由弱变强，维持一定时间后又逐渐减弱直至消失。宫缩会从开始每隔 20～30 分钟出现一次，逐渐加快到两次宫缩间的间隔仅 15 分钟、10 分钟甚至 5 分钟。宫缩持续时间最初持续大约 20 秒，之后宫缩持续时间逐渐延长，增加到 40 秒甚至 1 分钟。 宫缩毫无疑问会造成痛苦，这种痛苦随着产程的升级越来越重，持续时间越来越长。而各阶段引起疼痛的神经刺激来源是有差别的。 分娩痛的具体定位与子宫及女性生殖附件的神经解剖息息相关。 临床上，第一产程宫口近开全时的疼痛尤为剧烈。产妇常常感到腹痛，特别是耻骨上区，伴有腰痛、骶尾部疼痛。第二产程时，胎儿的先露部分（多为胎头）压迫骨盆组织，肛提肌收缩，会阴组织被极度扩张，产生坠胀痛及撕裂样痛，此过程中常常造成产伤。 分娩疼痛可以说是刻骨铭心的感受，一项多中心人群调查研究显示，初产妇人群中有 15% 感到轻度疼痛，35% 感到中等程度疼痛，50% 感到难以忍受的剧烈疼痛，甚至达到「痛不欲生」的地步。分娩痛有其特征性的表现，即 1 属于急性疼痛，和「生理性疼痛」范畴（目前学界对此有争论）。2 长时程的节律性疼痛，时间跨度可达 10--20 小时。3 进行性加剧，产程结束缓解。 4 疼痛程度极为严重。 分娩痛极有可能是女性一生中遭遇的最严重疼痛，用疼痛评分量表评价，分娩痛可以达到 9 分到 10 分。 面对生孩子的痛苦，一些老观念的爹爹婆婆往往轻飘飘地来一句：生孩子痛一点对孩子好。 真的好吗？ 答案是否定的。 分娩痛除了指示产程这一微不足道且能被其他临床指标替代的功能外，对母亲和孩子有百害而与一利。 对母亲来说，疼痛在心理上会造成创伤（往往与产后抑郁有关联），在生理上会造成严重应激反应。从神经系统上说，应激会让机体高水平启动交感神经，大量释放儿茶酚胺类物质，产生血压升高、心脏冠脉痉挛、脏器血管收缩缺血（如肾脏）、呼吸过通气等效应，极大增加了心脑血管并发症风险。应激反应本质上是人类茹毛饮血时代，维护族群生存的「战略储备」--- 遭遇袭击时，机体自动切换到「fight or flight」(战斗或逃离)模式，爆发力增加，肌肉力量增强 --- 代价是损伤其他系统的正常功能 --- 生死关头，小命要紧。而在当代社会，这种基因里留存下来的生理反应，是亚健康的主要肇事者和各种恶性健康事件如猝死、中风、心血管意外的罪魁祸首。从生化水平上说，疼痛刺激会让机体大量释放炎性因子，造成级联瀑布式炎症反应，形成持续不断的炎性 / 氧化应激损伤，其威力不亚于一次休克！麻醉医生目前孜孜不倦地开展临床研究，就是为了竭尽全力减轻手术操作中应激对机体的影响。 并且，宫缩痛往往是一种恶性循环，即 FTP Circle---Fear(恐惧)---Tension(焦虑)----Pain(疼痛)，宫缩到一定程度后，每次正在路上的痛苦都会造成身心的严重伤害，并有可能抑制相关激素的分泌，致使宫缩乏力。 对胎儿来说，母亲的剧烈疼痛，会导致从胎盘供给的血流 / 氧含量减少，导致胎儿酸中毒，而母亲疼痛后过快的呼吸会造成呼吸性碱中毒，影响母体和胎儿的酸碱电解质平衡，提高新生儿风险。 因而，正如 ACOG(美国妇产学会)的宣言所说，让产妇在分娩过程中忍受痛苦是不人道，不健康的。应该让产妇在微笑与愉快中分娩，而不是在呻吟、痛苦与挣扎中迎接新生命的到来。 2 顺产 VS 剖宫产？ 在顺产分娩镇痛还未完全普及的年代，很多妈妈常陷入这样的误区：顺产开宫口疼得死去活来，声嘶力竭喊着让医生赶快剖。这个场景里，产科医生往往扮演「冷血」的反面角色 --- 严辞拒绝产妇的请求，使之陷于水深火热… 那么产科医生为什么不让剖？是因为有指标限制、剖了要扣钱？还是医生故意让我疼？其实，产科医生哪有这么坏，医生永远都是和病人站在同一战线的。慎行剖宫产的唯一原因，就是为产妇和胎儿的健康安全考虑。 确实，产妇行剖宫产，无论是采用全麻还是椎管麻醉，麻醉剂一进去就不疼了，睡一觉分娩就结束了 --- 但请想想为了这种安逸，身体会付出什么代价 --- 在肚子上划一刀，把皮下组织钝性分离开，把紧缩的子宫上狠狠切开，然后把胎儿拿出来 --- 是的，麻醉医生不会让产妇感受到这个残忍的过程，但人的意识感受不到，不代表身体感受不到。如上所述，剖宫产手术是一种”病理性损伤”的过程，应激反应对身体的打击，子宫疤痕对二胎的隐患，手术操作导致肠粘连（本人不止一次见过女性病人因妇科手术致肠粘连梗阻的病例）都切实影响妈妈们的健康。并且，剖宫产的胎儿因为没有经历正常产道挤压的过程，在出生后肺扩张、脑发育方面，均会有不同程度的缺陷（相对于顺产儿），全麻剖宫产的新生儿，因为麻醉药无可避免地透过胎盘屏障，往往会抑制呼吸，需出生后常规复苏。 从适应症讲，剖宫产术是面对危及产妇与胎儿安全的严重病情（包括且不限于产道异常、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎位不正、子痫、心脑血管病史等，在此不做赘述）时才会采取的术式。为了避痛而选择剖宫产，殊为不智。 然而，中国目前的剖宫产率远远高于全球平均水平。2010 年世界医学权威杂志《LANCET》发布报告称：中国产妇剖宫产率高达 46.2%，位居全球第一！2017 年，JAMA(美国医学会杂志)发表的一项研究表明，中国 2014 年的剖宫产率为 34.9%，远高于 WHO 提出的 15% 剖宫产率上限。在国内某些区域，剖宫产率高达 80%！其原因包括：害怕分娩痛、大众对剖宫产的盲目推崇、求「良辰吉日」 、害怕试产后「受二道罪」，还有医患关系紧张后医方不可避免地求稳等。 对不符合剖宫产指针的妈妈们，我们强烈建议顺产行分娩镇痛！ 别怕！麻醉科医生有一件祖传的秘密武器可以包你药到痛除，从此潇潇洒洒当妈妈、痛痛快快做女人，还让孩子“他 / 她好，你也好”… 这可不是在推销 ----我们的「神器」是：椎管内麻醉镇痛（inthrathecal anesthesia）。 3 什么是分娩镇痛？ 根据中国分娩镇痛专家共识（2017），分娩镇痛的定义为：在分娩这种自然生理反应中，采用一系列药物 / 非药物手段减轻产妇分娩痛苦的手段。理想的分娩应具备： 1 能确切减轻产妇疼痛。 2 不影响宫缩及产妇行走。 3 对母婴健康无影响。 4 产妇清醒，可参与生产过程。 5 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求。 6 必要时或有异常情况时可满足手术麻醉需要。 就目前国内临床水平而言，可规范化操作且值得大量推广的，非椎管内麻醉镇痛莫属。椎管内麻醉，即老百姓口中的“腰麻”，是麻醉医生面对病患的锐利武器，包括蛛网膜下腔麻醉、硬膜外腔麻醉及骶管麻醉等。其中，连续硬膜外麻醉（continual epidural anesthesia and analgesia）特别适合产妇分娩镇痛。其大致原理为使用穿刺针经椎体间的间隙穿刺，将局麻药注入硬膜外腔并置管，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生运动及感觉神经麻痹。 （图片来源，米勒麻醉学第八版） 操作开始前，麻醉医师会核对产妇目前情况。包括饮食情况：避免摄入固体物质，可引用高能量无渣饮料，以防分娩过程中转全麻剖宫产可能；静脉通道情况：留置针是否通畅，以快速给药；分娩镇痛同意书（现实生活中，我们不会允许狗血剧中「婆婆不给麻不给签字」的情况存在，依据相关规定，只要产妇本人同意，天王老子也挡不住她享受分娩镇痛。） 具体操作时，一般在宫口扩开>3cm 的前提下（目前也有学者提出，只要宫缩发作即可实行，不考虑宫口开放指标），让准妈妈侧躺，双腿卷曲，全身体位呈「虾状」，将后背充分舒展，椎关节间的间隙扩张至最大。然后，麻醉医师迅速对背部进行大范围消毒，并铺无菌巾，确保在无菌的条件下进行操作。此后，麻醉医师会利用患者的髂后上棘作定位标志，在后腰“数棘突”，确认进针的位置（此过程往往耗时久，请准妈妈们耐心等待，医生穿刺前定位越准确，穿刺成功率越大），穿刺一般选择在 L2-L3 或 L3-L4 平面进行。确认好穿刺位置后（本人一般习惯用记号笔在穿刺点打个小小的叉(●'◡'●)），大夫会先行局部麻醉，此时准妈妈们会有一下比较明显的刺痛，局麻药在操作中会浸润到穿刺入路的每一层，保证接下来的操作中不会有明显痛感。 接下来，硬膜外穿刺针出场了。这种斜面切口，前端有稍许弧度的穿刺针可以保证破开坚韧的皮肤及组织，在规范操作下顺利探至硬膜外腔平面——这个过程中医生会缓慢进针，并不时通过针后连接的注射器试探性地推注，确认是否到达平面。当针尖突破黄韧带后，会有明显的落空感，注射器内的液体也能顺畅推入，此后，医生会推注试验剂量的麻醉药物，并经穿刺针放置硬膜外导管。这跟细细长长的管子一头被置于硬膜外腔内，一头连接专门注射器或镇痛泵装置，并被妥善固定在产妇的后背。此时，穿刺过程已结束。请准妈妈们在整个过程中稍安勿躁，严格配合操作医生的指示，切勿乱动或屈曲后背——穿刺过程极为精细，体位变动可能造成穿刺点皮肤与皮下组织位移，此时穿刺类似「刻舟求剑」，自然穿不到指定位置；更危险的是，穿刺针锋利，极易穿破蛛网膜造成蛛网膜下腔的脑脊液外露（腰麻的原理虽然也是穿破蛛网膜，但腰麻针的直径远远小于前者），造成穿刺失败及术后头痛的并发症。穿刺过程中，产妇可能会有下肢触电样弹动的异样感，这是穿刺针刺激到脊神经后根所致，请及时告知医生，我们会立即调整进针角度，避开神经。 穿刺步骤完成后，医生会帮助产妇回到仰卧位，并开始缓慢推注药物（常规为罗哌卡因 / 布比卡因及芬太尼类镇痛药的比例混合液）。此时产妇会感到后背有冰凉感，并慢慢出现下肢、臀部发热发胀，直至感觉消失。一般来说，注入药物 5min~10min 内，在穿刺部位的上下各 2、3 节段的皮肤支配区开始出现感觉迟钝，20min 内阻滞范围可扩大到预期的范围，即 T12 平面以上，T6 以下，宫缩痛此时应该被有效抑制。此后，医生会开始测试麻醉平面。怎么测试呢？一般是用粗针头的钝侧或其他稍尖锐的物体，轻轻地“戳一戳”产妇不同位置的皮肤（放心，会控制力道的 O(∩_∩)O）。我们会一面测试一面询问产妇有没有感觉的细微差异，根据感觉的变化确定麻醉平面。平面测定的意义在于，若平面上升不够，可通过追加麻醉药物加强镇痛，而麻醉平面过高则有可能会抑制呼吸——这也是给产妇带上氧气面罩的原因。 需要注意的是，硬膜外阻滞后除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭阻滞，由此可造成一些生理反应，如血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐等。因此打完麻醉后麻醉医师不是一走了之，而是陪伴产妇身侧，密切观察病情变化，并及时处理突发情况。 整个操作过程一般十来分钟，没有意外的话，准妈妈们会立即感受到疼痛不再，如升天堂般的宁静~~ 4 分娩镇痛的利弊与禁忌症 硬膜外穿刺麻醉作为目前安全性及可靠性最高的分娩镇痛方式，得到了医学界的大力推广及支持。其有益之处上文已指出，目前伍用阿片类镇痛药的配方可有效减少局麻药用量并提升麻醉质量，且通过镇痛泵连续镇痛的方式，麻醉医师可根据产程，病人感觉及需求调整镇痛泵流速，达到「精准化麻醉」的目标。 不少准妈妈会问，分娩镇痛对胎儿的健康发育有影响吗？对产程有影响吗？面对这些经典问题，我们可以自豪地说——经大量临床研究表明，硬膜外镇痛不会对胎儿近远期发育造成有害影响，术中使用的低浓度局麻药及芬太尼类镇痛药（<2ug/ml）通过胎盘的量微乎其微，自然不会影响胎儿的呼吸及循环。经分娩镇痛后娩出的新生儿，其 APGAR 评分与未行镇痛者类似。传统观念认为，分娩镇痛可能会延长产程，近年来国内外诸多研究表明，在宫口开至 1-3cm 时应用分娩镇痛并不影响产程。而最新的美国产科麻醉指南指出，只要规律宫缩开始且产妇有镇痛需求，即可行分娩镇痛。 当然，医学是一门严谨的科学。分娩镇痛可能的不良反应及应对措施也在此列出： 1 仰卧位低血压综合症：发生低血压、心率减慢，可调整体位或使用升压药。 2 宫缩乏力：产科医生对症使用缩宫素。 3 胎儿心率减慢：原因多样，对症处理，如出现新生儿窘迫急症，立即增加硬膜外药物用量，转剖宫产。 4 镇痛不全：原因包括导管打折、断裂、受压、放置错误，穿刺位置误差，药物浓度 / 量不足等。此时可拔管后重新行穿刺。 5 分娩镇痛后发热：对症行降温处理。 6 硬脊膜穿破：如上述，可在严密监护下于上一间隙行穿刺，并分次小量注药。 7 尿潴留、瘙痒：一般是阿片类药物副反应，常为一过性，经观察后可消退；若有需要，可使用拮抗剂纳洛酮。 分娩镇痛也存在一系列禁忌症，对某些特殊情况的产妇，椎管内麻醉并不适用，包括： 1 经产科医生评估不可进行阴道分娩者。 2 椎管内阻滞禁忌症：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身感染、产妇不配合、严重低血容量、神经系统疾病、产科异常（包括且不限于：脐带脱垂、前置胎盘、宫缩异常、头盆不称及骨盆异常。） 5 目前国内分娩镇痛现状 未来很美好，现实很骨感。分娩镇痛这一每个产妇都应该享受的权利，却在国内的推广中困难重重。目前，发达国家的分娩镇痛率超过 85%，剖宫产率仅 10-20%，而国内，截至 2014 年为止，分娩镇痛率不足 1%，剖宫产率在 50% 上下。分娩镇痛推广的阻碍包括:来自愚昧传统思想的阻力——不少老年人还认为：生孩子就是要痛，打麻药会影响孩子发育；产科与麻醉科沟通及协同不足（据我所知，在某些医院前些年甚至不允许麻醉医师进产房···）；以及最关键一点：麻醉科人力严重不足。 以我所在的医院为例，华中科技大学附属协和医院作为华中地区麻醉学中心，当仁不让地承担了历次分娩镇痛推广的工作，更在本次分娩镇痛分娩推广中作为试点单位。然而我们这个年手术量超过十万台的巨无霸，麻醉科医生职工仅 150 人左右，加上进修医生及规培学生堪堪到 300 人规模。这些人手要负责择期手术、急诊手术、各种内镜无痛检查、疼痛诊疗，以及分娩镇痛。毫不夸张地说，麻醉大夫恨不得长三头六臂以满足临床需求。 常规分娩镇痛在我院试运行时，为 24 小时值班制，麻醉医生在产科随时待命，往往一天一夜要打超过两位数的无痛，下了班可以说形骸欲散，累得不成人形。近日随着规培同学的成长，班制才演变为 12 小时制。漫漫长夜大家好梦安眠时，科室工作群常常蹦出无痛分娩的工作讯息。 就是这份拼命才堪堪满足临床对分娩镇痛的强烈需求。而在人力资源更加紧缺的基层医院，麻醉医生连择期手术都做不完，无痛分娩往往难以兼顾。 麻醉科医生压力大，工作量恐怖且长期得不到社会大众的了解与理解。有一个真实而心酸的的笑话：在国内的手术室里，麻醉病人的死亡率是低于给他做麻醉的医生猝死率。2018 年中国有十余名麻醉医生猝死或出现需要抢救的急症，而中国目前注册的麻醉医生不到十万人。 我们承担着庞大的工作量，不分白天黑夜地加着班，手术过程里随时待命又提心吊胆，眼睛里耳朵里都是病人的心跳呼吸——手术医生治病，麻醉医生保命，麻醉医生的重要性绝非常人以为的打打针那么简单。也正因为这份辛劳与责任，让我下决心用文字诉说，让更多的普通人了解麻醉知识、了解麻醉医生。希望社会大众对麻醉医生多一分理解，多一分包容。更希望我们的知识与技艺让更多人受益。 (本文图片来自网络或教科书，侵删) 参考文献： [1]周朝明.分娩镇痛[J].海南医学,2009,20(3):248-250. 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