心内科阳地黄，心内科医师，咨询请走值乎 阅读原文 中国古代就已经有了白内障的手术治疗。 白内障是全球第一位的致盲性眼病，凡是各种原因如老化，遗传，局部营养障碍，免疫与代谢异常，外伤，中毒，辐射等，都能引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性而发生混浊，导致白内障。本病可分先天性和后天性，其中以后天性中的老年性白内障最为常见[1]。 可能绝大多数患者都会认为白内障是现代医学发展之后才逐步认识并能够治疗的疾病。 实则不然，早在唐朝时，中国的医家就已经对白内障有了较为科学的认识，形成了行之有效的手术疗法 —— 金针拨障术[2]。 一、金针拨障术的源起 由汉朝起而至唐朝，伴随着佛教由印度传入，大量的印度医学典籍也伴随着佛教经典传入中国，形成了中印医学相互交融的局面。印度医学对中国传统医学影响最大的学科莫过于眼科，据史料记载，早在唐朝天宝十一年（公元 752 年）由王焘编著的中医学书《外台秘要》(40 卷，1104 门，6000 余方)一书中就已有全面论述先天性和外伤性白内障的内容，而且细致描述了当时治疗白内障的「金针拨障术」。 白内障的症状，《外台秘要》记载为 「… … (患眼)忽然膜膜 , 不痛不痒 , 渐渐不明 , 久历年岁 , 遂致失明 , 令观容状 , 眼形不异 , 唯正当眼中央小珠子里，乃有其障 , 作青白色 , 虽不辨物 , 犹知明暗三光 , 知昼知夜 , 如此之者, 名作脑流青盲眼。」这段描述可以说与现代医学对白内障症状的描述十分接近了[3]。 对于白内障的治疗，《外台秘要》则记载为「… …宜用金蓖决一针之后 , 豁若开云 , 如见白日。」以所谓「金蓖决」即是金针拨障术。其基本原理就是用金针将浑浊的晶状体拨入后方的玻璃体腔内，使光线能顺利的到达视网膜，从而达到治疗白内障的目的。 至《龙树菩萨眼论》(原书已佚），现存从《医方类聚》中辑出之本，则首次将「金蓖决」命名为「金针拨障术」。书中对金针拨障术的适应症做了如下描述：「若翳状已成，非汤药所及，徒施千方，亦无一效，唯用金针拨之，如拨云见日。」该书还介绍了金针投障术的术前准备、手术方法、术后护理及术后并发症的处理等，并以品珠的神色形态、 瞳仁的展缩变化，对日、月、光的辨别别能力等作为是否施行手术的依据。 金篦是在佛经中经常出现的词 , 《玄应音义》卷二曰：篦实弥切。金中精钢者为篦 , 又做金筹 , 是针拨白内障的器械。其制备方法为「金针用上赤不脆金，抽作金丝，粗如缝布鞋底的钢针，长约 3 寸，敲作针形，以小巧光滑铁锤在镦上缓缓磋之，令尖圆若绣针状，亦不可太细，太细则易折，如觉柔软再磋令坚，不可锤击，恐脆则易断，用时发生事故。以坚细中空慈竹作柄，则轻便易转，且不滑指。留锋寸余，针根用银镶好，不使动摇，针锋以银管护之。先用木贼草擦令圆锐，更以幼滑的石磨令滑泽，穿腹不疼， 则入目不痛，方可应用。」在正式为病人手术前，往往先以动物眼如羊、猪眼等进行针刺手法练习，待手法纯熟后才能进行人体治疗，古人曾有「羊头初试，得其轻重」之说。 以上三条记载为中国有关金针拨障术治疗白内障的最早记录。 此外，《外台秘要》还记载了「金针拨障术」的源起于《天竺经论眼》，该书是我国第一部眼科专著，乃是唐代齐州一位姓谢的道人（道号陇上）受印度佛教僧人传授所撰。从其书内容上看 , 它是陇上道人吸取了天竺医学的部分内容 , 又结合了中医的理论, 综合形成的一本眼科专著。 可以说唐代中印文化的深入交流促进了「金针拨障术」在中国的落地生根与发生发展。 「金针拨障术」 在唐代可以说已经发展到十分成熟的高度。在唐代哲学家 、文学家刘禹锡的诗篇里 , 就有一首专门描述白内障与金针拨障术者: 「三秋伤望远 , 终日泣途 穷。两目今先暗 , 中年似老翁。看朱渐成碧，羞日不禁风。师有金蓖术 , 如何为发蒙? 」 又如如杜牧 《 樊川文集——上宰相求湖州第二启》中记载： 顗（杜牧之弟）眼疾病 , 暗无所睹 。石（同州眼医石公集）视顗 「是状也，脑积毒热，脂融流下，盖塞瞳子 ，名曰内障 。法以针旁入白睛穴上，斜拨去之，如蜡塞管，蜡去管明……某世攻此疾，自祖及父，某所愈者，不下二百人，此不足忧 。」 从以上的记载，我们不难发现，「金针拨障术」在唐代已经得到了一定程度的普及[4] 二、金针拨障术的流传与发展 1、唐代至清代的流传与发展 自唐以降，中医眼科学不断向前发展，至朱金元时期，眼科不但在基础理论，而且在临床治疗学方面都有新的进展，手术疗法亦进一步深化。 北宋初叶的《太平圣惠方 》（公元 992 年）内容丰富,其中论眼病凡二卷，对金针拨障术叙述甚为详尽。卷 33 有「开内障眼论」一节，专门讨论了金针拨障术的适应症种类、性质、术前注意事项、手术操作过程以及止血、止痛 、止呕等方法。 金针拨障术在经过宋代国家校正医书局的系统总结之后，又经历代医家的实践改良，最终在明末清初发展到最为成熟与完备的阶段。 明末清初黄庭镜所著《目经大成》 将此手术方法阐明得更系统化，归纳成八法：即审机（手术采取体位），点睛（进针方向），射复（继续进针）、 探骊（拨障针继续探索前进）、扰海（将混浊的晶体拨下之动作）、 卷帘（重又浮起者须再度拨落），圆镜（瞳神明亮能见人或物），完壁回针（术毕抽针出眼）。此八个步骤为后世医家研究实践 , 且有所遵循[5]。 《目经大成》还首次提出了并首次提出了进针部位选在「风轮与锐眦相半中」插入（即虹膜边缘于外眼角间的中点位置）的精确定位。以现代解剖学来看 , 所定位找正好在睫状体平坦部，是血管及神经分布较少区域，临床实践证明，是较为理想的手术切口部位。 2、民国时期和解放后的流传与发展 民国时期，由于连年战乱和西方医学的传入对传统医学的冲击，「金针拨障术」业已绝迹。 解放后，在国家的大力支持下，由中医研究院广安门医院唐由之教授吸取了现代医学白内障切除术的优点，在金针拨障术的基础上加以改进形成了「针拨白内障套出术」 ，即将针拨后的晶状体置于特制的套出器中捣烂后取出。这样避免了金针拨障术后由于晶状体存留眼内而导致的并发症。它的切口部位和操作方法不同于现代白内障手术，减少了术中和术后并发症的发生，如现代白内障冷冻摘除术后，黄斑囊样水肿发生率通常在 40% 左右， 而针拨套出术的发生率只有 12% 。 唐由之教授在 1975 年为罹患白内障且年老体弱的毛泽东主席施行了此术，取得了满意的效果，毛主席在复明后欣然为唐由之教授题词「岂有豪情似旧时，花开花落两由之。」 中医唐由之如何让晚年毛爷爷重见光明唐由之：一枚精巧的金针，造就一个传奇的故事 自此，古老的「金针拨障术」在新中国又开出了新的花朵[6][7]。 三、金针拨障术的并发症及局限性 金针拨障术最常见的并发症为晶状体遗留所导致的溶解性眼内炎症，继发性青光眼。由于术式先天性的缺陷，只能在白内障发展到成熟期才能施行手术，造成治疗时机的延误，且患者由于术后丧失了晶状体的屈光功能，不可避免地会患上严重地远视眼，必须要佩戴厚重的眼镜才可以纠正[8]。 四、结语 伴随着白内障超声乳化技术及人工晶体植入技术的普及，古老的「金针拨障术」已经彻底退出了历史舞台。 「万般灵药皆无效 ，金针一拨日当空。」作为现代人，还是不由得对古人的聪明才智和传统医学为中国人民的身体健康所作出的贡献由衷赞叹。 阅读原文
