KellyWeaver，公共卫生 / 营养流行病学 阅读原文 在好奇心的驱使下探索未知的意义，就是你不知道未知之中藏着什么惊天动地的大发现。 比如说，一个小住院医的一颗好奇心，就能反转整个现代医学界对心衰治疗的认知。 在 2021 年的今天，每一个证照齐全的心内科医生都会知道，治疗心力衰竭，正确的做法是： 要用“ β 受体阻滞剂”让病人疲惫不堪的心脏“慢下来”，好好休养生息。 但是，如果你带着 2021 年的今天的这种知识穿越回仅仅四十年前的 1980 年，你不仅不会被当作领先世界四十年的先知，还会被当时的各路医学权威踩上一万只脚，踩完说不定还要被挂路灯的。 这是因为，就算是在仅仅 40 年前，当时的医学界对治疗心力衰竭的共识都还是： 舒服是留给死人的！心脏喊累算个屁，洋地黄鞭子抽你丫的，累什么累，起来嗨！ 在这种思想的指导下，让心脏慢下来休息的“ β 受体阻滞剂”，自然也就被列为禁药了——是“ 你敢用这个？？你不怕害死病人吗？？你疯了吗？？”的那种禁。 而，将持续了好几十年的错误的洋地黄疗法扭转过来的，正是始于 1970 年时一个瑞典小住院医的好奇心。 1970 年的时候，一个叫做 Finn Waagstein 的三十出头的小医生，开始了他在心内科的见习。 在见习过程中，Finn 通过对很多急性心梗的病人的细致入微的观察，发现很多病人有着非常剧烈的胸痛，同时心脏都跳得异常地快，血压也很高。 心脏跳得特别快的时候，它的血液供应是不太好的。这在短时间内没什么，但如果成了每天从早到晚 24 小时持续不断的日常，心脏就会变得特别累；长期下去，就可能会出现心肌坏死、心室重构之类的负面变化。 而这样的心肌缺血的现象，不仅急性心梗的病人的心脏会有，慢性心衰病人的心脏也会有。 于是，Finn 当时就在想： 如果我让心脏别跳那么快，让心脏好好歇一歇，恢复一下供血，休养生息一下，会不会其实更有利于病人呢？ 这个脑洞，在当时不可不谓胆大。 原因是这样的： 心衰患者的心脏，之所以跳得快，是因为它从身体各种信号中感觉到，它要是不跳这么快，它泵的血输送的氧分就会根本不够身体各个器官用的（医学术语：灌注不足）。 在这种情况下，如果医生再用药逼着心脏跳慢点，那不等于加重灌注不足吗？ 你还嫌病人死得不够快呢？？ 尽管单纯理论分析就几乎可以说是给这个脑洞判了死刑，但 Finn 还是实在止不住好奇，于是他开始拿老鼠的心脏做实验。 然后他就发现，卧槽，心肌缺血的时候，真的会分泌好多长期来看会损害心肌的儿茶酚胺！ 让跳太快跳到缺血的心脏慢下来一点，说不定真的可以试试哎！反正灌注不足说不定病人能忍一忍呢！ 于是，他开始在少数几位自己管的病人身上尝试这个脑洞。 由于“让心脏慢下来”的药在当时还是心衰和心梗患者的禁药，所以，Finn 在病人身上做尝试的过程，在行政上遇到了不少波折，这里就暂且按下不表了。 总之，在接受“ β 受体阻滞剂”疗法的 7 位病人身上，Finn 看到了非常明显的临床改善，并且病人无一病情恶化。 这样巨大的临床改善，甚至让病房的护士都开始暗中支持他进行这种离经叛道的尝试。 随后，Finn 赶紧把这 7 位病人的情况写成了病例报告，投给知名心脏病学期刊《英国心脏杂志》。经过一系列和当时的审稿人的激烈交 (si) 锋 (bi) 后，这本杂志终于接收了他的报告。 为了让其他同行不要看一眼标题就开喷，当时的内科学和心脏病学大佬教授 Lars Werkö 甚至还为了 Finn 而专门出来写一个保护性的介绍语，开头第一句话就是：“这个男人还没全疯。”（“This man is not completely insane.”） 然而，即使一开始就有大佬把保护打在公屏上，当时的其他医学大佬们对 Finn 汇报的这个发现，还是极尽讽刺之能事。 据 Finn 回忆，当时有的大佬直接在医学顶刊《柳叶刀》上发表社论，形容他是“那个脑壳有包的瑞典心内科医生”（“the perverse Swedish cardiologist”）。 这样的风暴一样的批评，还持续了大概有十年。 其实，这些大佬的行为也是情有可原的。 7 个病例的数据，实在是太少了，没有排除的其他合理解释太多了，偶然性太大了。 比如说，当时最大的质疑就是：七个患者都无一恶化，是不是因为七个人当时都本来马上快好了，导致你用禁药也瞎猫碰着死耗子了？ 事实上，7 个个例这种这么弱的证据，放在今天，那都是循证医学证据等级金字塔的底端。 就这，就要挑战成熟的、用了就能立竿见影的洋地黄疗法？实在是讲笑喇，大佬！ 为了说服这些医学大佬，Finn 又开始默默努力筹备更大规模的临床试验。 十几年后的 1989 年的时候，已经是医学教授的 Finn，终于努力完成了一个大胆的临床试验：他给病人用“ β 受体阻滞剂”，然后又撤药！ 这样做，尤其是后面的撤药过程，可能会让病人面临病情恶化去世的危险。但 Finn 当时经费条件极为有限，也缺乏学术界的支持，他实在是已经别无选择。 通过展示病人用药的时候变好、撤药之后变坏，他终于向全世界证明了：之前的 7 个病人病情好转，真的是因为“ β 受体阻滞剂”的作用！真的不是因为他们本来就快好了！ 这样的临床试验，证据等级比起之前的 7 个个例而言，明显高了很多，于是一下子引起了工业界的兴趣。 很快，就有药企给 Finn 他们投了数以百万美金计的钱，让 Finn 他们开展当时来看证据等级最高的随机对照试验。 最后，这些随机对照试验也证明了：“ β 受体阻滞剂”疗法是真的有效的！在使用时机合适的时候，“ β 受体阻滞剂”疗法，能够显著降低心衰患者的死亡风险。 与此同时，医学界对通行已久的洋地黄疗法是否有效的质疑声音也越来越多。 而这些质疑的声音引发的大规模临床试验也表明，以前用洋地黄疗法逼着心脏“打鸡血”的做法，确实是错的，会增大患者死亡的风险。 终于，在循证医学开始辉煌的时代，在当年那个小住院医 Finn 的好奇心已经出现了 19 年的迟来时刻，医学教授 Finn 终于改变了心衰治疗真正的有效药物“ β 受体阻滞剂”被束之高阁、架上蒙尘数十年的错误待遇！ 终于，“ β 受体阻滞剂”成为了现代医学界公认的心力衰竭标准治疗药物！ 终于，全球数千万心衰患者，从那一刻开始，真正有机会得到最有利于病情的治疗了。 而一切的一切，都始于 1970 年，有一个小住院医，在轮转的时候，因为好奇心，产生了一个脑洞。 所以，如果你问我：人类为什么会孜孜不倦地探索未知？ 写完这个故事到这里，我会说：是一个小住院医的好奇心，是横跨二十年的学术探索，是全球数千万人的生命，是现在及未来的全体人类的健康福祉。 愿我们都能在好奇心的驱动下拥有越来越好的明天。 参考 本文关于 Finn 教授的叙述，全部来自于发表在《Circulation》上的对 Finn 教授本人的专访：Waagstein F, Rutherford JD. The Evolution of the Use of β -Blockers to Treat Heart Failure. Circulation 2017;136(10):889-93. doi: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029934. 阅读原文
