菲利普医生，医学科普作者/美短饲养者 阅读原文 不是。 目前医学上对死亡有两个定义——临床死亡和生物学死亡。 临床死亡是指心跳和呼吸停止。一般在心跳停止 5～8 分钟内，称临床死亡期，从外表看，人体生命活动已经消失，但组织内微弱的代谢过程仍在进行；脑中枢功能活动不正常，但是尚未进入不可逆转的状态。处于临床死亡期的病员是可能复苏的。 若心跳停止超过 8 分钟，则病人进入生物学死亡期，此时机体细胞已发生退行性变化，病人是无法被复苏的。 因为大脑被默认为人体最重要的器官，它控制着呼吸、心跳这一类最基础的生命活动，同时又对缺血缺氧的耐受力极度低下。所以血液和氧气供应都紧着保障它。 一般而言，如果大脑缺氧 3 分钟，对于大脑造成的损伤依旧可逆；如果缺氧 5 分钟，还有部分损伤是可逆的；如果大脑整体缺氧在 8 分钟以上，基本上就会造成永久性不可逆损伤；缺血缺氧 10-15 分钟，则可以导致脑死亡。 请大家记住这几个残酷的时间点。 病人因为大脑的急性缺血缺氧导致丧失意识可以是一瞬间的，死亡会来得比较慢。但是人体在设计的时候安排了很多冗余量，从致死性创伤或者疾病的发生到意识丧失，中间还会经过代偿期。这时候机体所有的器官都会做出最后一搏，努力维持大脑的血液供应。这个过程中大脑的轻度缺氧、机体其他器官衰竭释放的内分泌因子会让大脑产生濒死感。 这里给大家分析一快一慢两种死亡过程的内在逻辑，同时还会提到我经手过的一些病例。 先是“一快”，即大出血的患者： 随着血液的流失，血压开始下降。循环系统的信号反馈给大脑，通过神经反射的调节动员贮血系统中的血液，比如全身各处皮下的静脉系统。这些静脉收缩，让贮存的血液快速回到核心血管，保障各个重要器官的血液供应。此时如果及时止血（出血量不超过 10%，即 400-500ml），病人不会出现明显的临床症状，也不会影响身体健康。这个 10% 也是我国法定单次献血的极限量。 如果失血还在继续，神经反射会继续压榨循环系统的潜力，分泌大量儿茶酚胺类物质（如肾上腺素及其衍生物）让更多血管收缩，心跳开始明显加快。这时候病人会因为内分泌因素和大脑缺氧出现烦躁不安，心慌气促，而且末梢血管的收缩开始让肢体发凉、肌肉无力。这些表现都说明机体在疯狂代偿，如果再不解决失血问题，病人可能就要陷入昏迷。这时候的出血量一般是 20% 左右，即 800-1000ml。这时候如果能及时止血、输液治疗，尽快恢复病人的血容量（医学术语：扩容），患者症状可以得到很快改善，脱离生命危险。 如果失血继续加重，总量达到 1200-1500ml，即 30% 时，血压明显下降，脉搏变得快速而无力，大脑供血显著不足。伤者会出现视物模糊、口渴、头晕、神志不清或焦躁不安，甚至昏迷等症状，这时候有严重的生命危险。伤者意识丧失就发生在这个阶段，当大脑的血液供应过低，大脑无力维持心跳呼吸的时候，心跳呼吸停止就会来临，随后就是生物学死亡的开始。 从大出血开始，到失血量超过 30% 的红线，如果失血速度很快，病人的机体还来不及代偿，大脑快速出现重度缺血缺氧，昏迷发生的就很快；如果失血持续而且速度很慢，则病人会经历起初的无症状到大出血临床症状一一发生的全过程，这个过程可以是漫长而煎熬的。 曾经在普外科轮转期间经手过一个腹腔镜胃癌术后的患者，那天我值夜班。这个病人当时是术后第二天，一切恢复如常。凌晨一点我刚在休息室迷迷糊糊睡着，护士就来把我叫起来——病人心电监护报警了，心率 100+，收缩压不到 80。而且病人也惊醒了，正在冒冷汗，还说下腹坠胀（出血刺激腹膜）。当时我就吓得一个激灵。晚查房的时候他的心率还只有 70 左右，收缩压 110，全部生命体征都是正常的。当时脑子里第一个想到的就是术后出血，掀开被子看腹腔引流，果然有很多血。一边叫上级医生，一边安排护士手工复测血压，同时让其他护士额外开两路静脉通道，准备快速输液扩容，这时候我飞奔到护士站打电话给血库要血。上级医生来得很快，所有抢救措施全部安排上——止血药、盐水扩容、输血、升压药。很快病人的血压下降速度被延缓了。基本可以判定必须要开腹探查，找出出血点重新手术止血。 随后就是联系手术室、麻醉科，同时继续其他治疗手段。但是直到我们重新开腹并稳稳地结扎了出血的小血管，病人是经历了一次死亡的。病人在手术前经历了烦躁不安、意识模糊，心慌气促等休克的全部症状。毕竟是大手术，术后出血概率比较高患者和家属都能理解。而且胃肠外科的医生们处理类似并发症很有经验，但是当时还是真的替病人捏了把汗。好在患者术后恢复良好。 然后是“一慢”，即慢性疾病终末期患者的死亡： 同样是在普外科，接诊了一个肝硬化 + 肝癌晚期的病人。原则上讲，这样的病人要么住内科病房或者急诊病房，外科床位一般留给手术患者，而他显然已经错过手术时机了。只不过这个患者是科里老教授的家人，多少给点照顾。 病人住院大概三天时间，人是在我值班的时间走的。刚住院的时候基本上就是嗜睡状态，偶尔能叫醒，叫醒一会儿又昏睡过去。这个其实就是肝脏严重衰竭，一些特殊的代谢产物无法被单胺氧化酶清除，导致血液中苯乙胺、酪胺之类的物质堆积。这些物质与神经递质类似，可以抑制大脑的激活系统，迫使大脑宕机。这有一个专门的名词——肝性脑病。 而肝脏功能衰竭除了大脑抑制之外，还会影响到凝血、血糖代谢、肾功能、抗感染等诸多维度，肝衰竭只不过是第一块落下的多米诺骨牌。而第二排倒下的多米诺骨牌身后则是循环和呼吸这些随时要命的维度。所以，病人因为肝衰竭昏迷被送到医院，只不过是家人希望用医疗手段延长他的生命，等他女儿从国外飞回来看他最后一眼。 我们能做的也仅仅是用支链氨基酸去对抗假神经递质，争取减轻他的昏迷程度，营养和抗感染的基础支持。能不能撑到他女儿回来也只是看造化了。好在最后他女儿赶到了。 然而对于患者而言，从他陷入嗜睡状态，死亡过程就已经开始了。那时候虽然勉强能够叫醒，但实际上他已经只有疼痛感和一些最低级的反映了。所有生命体征的维持只不过是为了给家属一个交代和慰藉。 所以死亡确实不是一瞬间的过程，从创伤或者重病到昏迷中间有漫长、痛苦的挣扎。昏迷后还会有医护人员拼尽全力的抢救和家人的不舍。 本来不想跟大家讲这么多沉重的东西。但我曾经从这些痛苦中悟到了一个道理——所有的痛苦和挣扎都证明你还有救，真正麻木的时候往往是真的没有希望了。 所以诸位，当你感到痛苦挣扎的时候，感到无助的时候，感到好难的时候，千万不要放弃，所有这些不好的体验都在提醒你还有资本跟命运掰手腕。 荆棘的刺痛让你警惕敏感、风雨的吹打令你坚韧如钢，让杀不死你的把你变得更强。 阅读原文
