WYPSY，留英心理治疗师/高校讲师，治疗预约微信wypsyclinic 阅读原文 下文从反刍概念，反刍类型和消极影响，元认知干预说明 多项研究表明思维反刍是多项心理疾病跨诊断的致病因素，思维的反刍会强化精神病理现象和负面情绪（焦虑抑郁），恶化症状，影响个体的问题解决技能，干扰心理治疗的有效性 反刍概念 反刍可被定义为持久的、循环的抑郁性思维，是对抑郁心境的一种常见反应，最常使用的反刍定义是 Nolen-Hoeksema (1991)在其抑郁反应风格理论（response style theory）中所提到的；个体反复聚焦于自己的抑郁障碍诊断、自己的抑郁症状以及症状的病因、意义和后果。 Nolen-Hoeksema 将反刍视作应对消极情绪的一种方式，包括重复和消极地关注痛苦及可能原因和后果的行为模式。而使用反刍来回应自己抑郁心境的个体会体验到更长时间的抑郁。 随后，Alloy 提出了压力应激性反刍（stress-reactive rumination），其定义为：“在应激事件之后，个体不断聚焦于消极分析的思维倾向”。即负性生活事件之后，个体倾向于消极思维反刍，从而造成抑郁症状的持续。旨在解释抑郁的发病和持续。Conway 等(2000) 提出了有关悲伤的反刍定义，即反刍包括“围绕着悲伤的，与自己当前痛苦和处境有关的反复性消极思维”； 在情绪障碍的自我调控执行功能 (Self-Regulatory Executive function,S-REF)模型中，Wells 和 Matthews 识别出一种包含担忧和反刍的持续性思维模式，该思维模式是一种无效的应对策略，同时反刍聚焦于消极负面的思维内容和感受，不是以问题解决为导向，只会适得其反，放大或延长痛苦，却不会促进问题解决。 总结而言，反刍描述为“反复和消极的思维....紧紧抓住患者的注意”。反刍令患者长时间地持续思考某些不好、有害或绝望的事情的倾向。反刍既是一种思维过程（过度思考）也涉及思维内容（消极有害的想法）。 反刍类型 识别反刍的类型 1、愤怒反刍（Angry rumination）与愤怒的持续和增强有关，对过往愤怒经历、愤怒感受的起因和后果有关的反复思考。愤怒反刍包括三个过程：过去愤怒经历的记忆，对当前愤怒经历的聚焦以及与愤怒经历有关的夸大想法。愤怒反刍与愤怒情绪的增强、攻击行为以及强烈的躯体反应有关。 2、强迫性反刍（obsessive rumination） Rachman (1971)对此的定义是：反复的、侵入性和无法接受的想法，不总是与强迫行为有关。强迫性反刍与抑郁性反刍的一个区别定义特征是，强迫性反刍被体验为是无法接受的，与自我价值观念相违背的思维和想法。 3、担忧（worrying）反刍被视作担忧的一个子部分。反刍是灾难化思维的一种独特维度，反刍与担忧都被视为是一种应对策略，但二者的内容不同。NolanHoeksema 等和 Hughes 等人认为，反刍和担忧是不同的心理结构，但存在重叠。担忧指与危险有关的反复思考（如“如果我失败了，怎么办？”），而反刍指与损失和情绪有关的反复想法（如“为什么我感觉这么糟糕？”）。与专注于过去事件的反刍不同，担忧是一种未来导向的过程，用于预测危险。反刍往往围绕着对负面信息的持续加工，而担忧倾向于围绕着对“不确定性”的持续加工。反刍的内容往往聚焦于过去和现在，而担忧更倾向聚焦于未来，但二者经常同时出现，相互关联，因此广泛性焦虑障碍的个体也经常共病抑郁障碍(McEvoy et al.2013)。 反刍的后果或影响 1、反刍与许多精神症状和疾病有关。 根据现有的文献，反刍与抑郁症状的关系是被研究最多的主题。此外，反刍与酒精滥用、焦虑症状、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、强迫症、创伤后应激障碍以及神经性贪食症也存在相关。由于众多精神障碍中均涉及反刍，所以研究者推断反刍过程是一个跨诊断过程，即反刍是一种病理特征，贯穿于许多不同的精神病学现象中。最常见的反刍后果是抑郁心境，即陷入反刍的个体会体验到更长和更明显的烦躁不安。LeMoult 等(2017)发现，相比于那些未使用反刍的个体，在压力事件后使用反刍的个体更有可能体验到抑郁。我们的研究以大学生为被试，结果也能表明反刍与抑郁情绪显著相关，并能正向预测抑郁情绪。 2、反刍不仅会影响心境，还会诱发躯体反应。 反刍会造成体内皮质醇（一种与压力有关的荷尔蒙激素）的过量分泌，更难以从压力中恢复过来，反刍会推迟与心理痛苦相关的心血管疾病的恢复(Key et al. 2008; LeMoult et al. 2016)。反刍还会影响认知加工，与认知偏差和认知融合（难以将自己从负性情绪和消极信息中脱离）有关。 抑郁障碍的患者更有可能对人际问题做出消极归因。反刍对注意解离的影响尤其令人感兴趣，因为其在理解抑郁背后的机制上是重要的一环；抑郁与消极信息的选择性注意有关，在反复陷入思维反刍的患者中尤其明显。LeMoult 等(2013)发现，抑郁水平较高的个体更难以从消极情绪和负面思维中解离，且报告出更多的思维反刍。 换言之，反刍思维损害了患者从负性情绪和信息中解离的能力，从而造成症状的持续，进一步突出了认知融合或许是抑郁的一个重要机制。 反刍与躯体健康或疾病的关系 1、反刍对躯体健康的影响 众多研究报告指出反刍和躯体健康受损之间的联系。总结而言，反刍与躯体健康受损之间的关系至少受两种普遍因素中介。首先，反刍（即认知上的过度专注）可能会无意导致个体夸大感知到的症状（过度关注造成夸大问题）。 其次，反刍可能会通过几种生理途径导致真实的躯体痛苦，反刍导致皮质醇的过量分泌，反刍对静息和动态血压存在有害影响。总之，反刍对感知到的和真实的健康问题存在多种消极影响，无论是通过过度聚焦夸大了症状，还是因反刍诱发的生理反应所造成的消极影响。 2、反刍和疼痛 反刍和疼痛的关系是躯体领域临床研究最常探究的主题，最常用的评估工具是疼痛灾难化思维量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS)。疼痛灾难化思维量表包括三种：即反刍（rumination）、无助（helplessness）和夸大（magnification）。反刍与疼痛是最紧密相关的。研究显示 PCS 得分高的被试显示出更消极的疼痛态度、更高水平的情绪痛苦和疼痛剧烈程度更高。 大量的研究显示，反刍与疼痛和躯体症状显著相关。在 PCS 反刍分量表中得分高的被试报告出最大程度的疼痛和痛苦。在加拿大的一项研究中，Sullivan 等使用 PCS 检查了 150 名慢性疼痛患者后发现，反刍是致残（disability）的一个显著预测因子。总结而言，反刍会强化疼痛水平，使负面情绪恶化，造成躯体症状的迁延。 反刍的评估 反刍的测量工具有许多，如： 反应风格问卷 - 反刍反应量表（Response Styles Questionnaire-Ruminative Responses Scale） 反刍问卷（Rumination Questionnaire） 反刍清单（Rumination Inventory） 疼痛灾难化思维量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS) 在这些量表中，疼痛灾难化思维量表 PCS 在医疗情境中被广泛使用。PCS 是自陈报告，用于评估临床和非临床个体的疼痛灾难化水平。 针对抑郁障碍的元认知疗法 针对抑郁障碍的心理治疗，认知行为疗法（CBT）接受过最广泛的 RCT 研究证实其有效性。2020 年发表于《Scientific Reports》，由曼彻斯特大学 Adrian wells 教授开发的基于元认知治疗（MCT）与 CBT 针对抑郁障碍的随机对照实验表明： 治疗结束后 CBT 康复率为 52%，MCT 康复率为 74%；6 个月后进行跟踪随访时，56%的接受 CBT 治疗患者得到康复，MCT 同比数据为 74%。 共 174 名被试被随机分配到接受 24 小节治疗的 MCT 组或 CBT 组，其中 MCT 组 89 人，CBT 组 85 人。治疗由受过培训的临床心理学家提供面对面咨询，CBT 组平均治疗次数为 6.7 次，MCT 组为 5.5 次。 研究者认为，MCT 可能比 CBT 更易于操作实施，MCT 适用于多种心理障碍，区别于 CBT 基于对不同消极思维的现实检验。MCT 是在帮助患者减少反复的消极思维和担忧的过程。 Wells 提出：“多年来 CBT 一直是治疗抑郁的首选疗法，也在不同程度上取得了成功。我们不清楚 MCT 更有效的具体原因是什么，但 MCT 是一种基于最新认知心理学、具有坚实科学基础的疗法。这样的研究结果非常振奋人心。MCT 和 CBT 治疗的侧重点是不一样的，MCT 旨在改变歪曲的基本心理调节过程；而 CBT 旨在调节障碍性思维内容，更多地基于临床观察。” “ We don't know for sure why MCT might be more effective, but it is a method that has a solid scientific basis, grounded in the latest cognitive psychology. We’re very excited about the results ” ｜Professor Adrian Wells 下文简要介绍元认知针对抑郁障碍的治疗理念和思路 1、基本理念 抑郁的元认知治疗源自一种观点，即抑郁症状的延续是由反刍思维和对想法和情绪感受过度自我关注为主导的思维模式所致，这种思维方式不仅无效，而且难以控制。 抑郁障碍的个体对反刍思维抱有积极假设（积极元认知信念），认为自己需要进行思维反刍，并将反刍作为一种克服抑郁情绪和找到问题答案的途径。久而久之，他们反而会因为反刍思维的不可控性或危害性而产生消极信念（消极元认知信念）。最终患者会无法意识到反刍思维所占用的时间和精力以及反刍思维是维持抑郁症状的助燃剂。对反刍思维的积极元认知信念，比如“思考导致抑郁的原因能起到预防作用；反刍思维让我对问题有更深入的思考”，此类信念反而会导致反刍思维一直持续。 因此，反刍思维与注意模式的激活维持并强化了抑郁。而在抑郁延续的过程中，个体为应对这些思维和负性情绪而实施的功能失调行为同样对症状持续产生了消极作用。抑郁患者往往会降低活动水平，宅在家里，躺在床上一整天，不回信息和电话，远离人际关系，社交和工作。而这些消极社交隔离行为更有可能让患者陷入持续的思维反刍，陷入对想法和情绪的反复无效的思考。 最终，个体会对自身思维和抑郁产生消极的元认知信念，这就导致他们更加深陷无效的反刍和行为模式中难以自拔。消极元认知一般包括“我对自己的想法无可奈何”、“我的抑郁症已经无法控制”等，尤其是当患者找不到抑郁情绪的成因时，会相信这是大脑结构病变所致。 2、最初研究 那么上述的有关抑郁的元认知理论研究，最初来自于 Wells 的一项研究，采用半结构式访谈，针对复发性重度抑郁患者是否存在反刍的元认知及其元认知内容进行了调查。结果显示，所有患者均存在关于反刍思维的积极和消极信念。对反刍的积极信念可能涉及患者将反刍作为一种应对策略；对反刍的消极信念则涉及反刍思维的不可控性和危害性及其造成的人际和社交后果。 思维反刍是抑郁的一种典型思维方式，与抑郁的反复发作有关，反刍思维可被视为抑郁症状的一部分，但同样也是个体试图应对抑郁的一种策略。为调查抑郁症中的元认知信念，共选取 14 名（男女各 7 名）符合 DSM-IV 复发性重度抑郁（MDD）诊断标准，对患者进行结构化临床访谈后给出诊断。使用贝克抑郁量表测量被试抑郁症状严重程度。由于 MDD 患者常出现焦虑症状，因此使用贝克焦虑量表评估焦虑水平。 经评估和诊断排除后，基于 Wells 和 Matthews (1994)开发的元认知分析访谈，对每位患者进行一次半结构化访谈，首先探索患者是否存在对反刍的积极信念，比如“反刍思维是好的吗？”若患者答案是肯定的，则追问他们“好在哪里呢？”和“不再进行思维反刍有坏处吗？”同理，消极信念同理：“反刍思维有坏处吗？”若答案是肯定的，则继续询问消极信念内容，“坏处是什么呢？”和“放弃反刍思维有什么好处？”所有患者均报告了对反刍思维的利（积极信念）和弊（消极信念）。 表 2 呈现了每位患者的元认知信念，据结果得出，患者普遍认为：优势在于：思维反刍是一种应对策略，帮助自己理解思考找出问题；劣势在于：思维反刍具有不可控性和危害性，会导致人际关系和社交问题。反刍思维的利弊之间存在潜在冲突。 见下表（附翻译）对反刍思维的利（积极信念）和弊（消极信念） 该研究为“复发性 MDD 个体对抑郁反刍思维抱有积极和消极信念”这一观点提供了初步证据支持。当对反刍持积极信念的个体体验到抑郁情绪时，可能会激活反刍思维并将其作为一种调节情绪的应对策略，反刍思维的激活又进一步强化抑郁，激活思维反刍的消极信念，造成症状恶化，从而加剧个体的绝望感。因此，对反刍思维的积极或消极信念，又或是两者相互作用，都有可能导致抑郁。 研究者曾将个体对反复性消极思维的积极与消极信念与担忧过程相联系，并视为广泛性焦虑障碍认知模型的核心特征，即对担忧的积极和消极信念是造成广泛性焦虑障碍的病因之一。 抑郁患者对反刍思维的积极与消极信念，与 GAD 患者对担忧的信念十分类似。GAD 和 MDD 可能存在共同的潜在元认知，这或许就能解释为什么两者存在高度共病。因此元认知信念是非适应性思维方式的重要易感性因素之一。 3、治疗思路 从治疗层面来看，改变个体关于担忧或反刍思维的积极与消极信念有助于焦虑和抑郁障碍的治疗，因此针对抑郁障碍的元认知疗法的关键部分在于矫正抑郁患者有关反刍的积极和消极信念 首先，元认知治疗中将注意力训练（Attention Training，ATT）作为增强个体对想法的觉察并重获灵活性控制的策略。通过练习 ATT 中规划好的日常锻炼可减缓抑郁的反刍思维惯性。MCT 还聚焦于减少反刍思维和无效应对行为，改善个体对反刍思维的积极与消极元认知信念。这通常需要 5-12 次治疗小节。非对照初步研究显示，MCT 对临床抑郁患者的有效性可达 70%。 其次，采用“去中心化技术 detached mindfulness”，侵入性想法通常是自发的，它会导致焦虑和冗思反刍。MCT 的一个主要目标在于提升患者的能力，让侵入性思维在头脑里来去自如，而不回应它们，解离正念不是用于专注于当下，严格来说，它指的是意识到头脑里的认知过程和想法而不去回应它们。解离一词包含两个因素： （1）对大脑内部的认知过程不作回应 （2）区分自我与内部心理活动（想法不是我，我不是想法）也就是说，帮助患者成为一个想法的客观观察者，从而将自我与头脑里的想法解离 此外，矫正功能不良的应对方式，例如避免思维的抑制，避免使用反刍作为应对方式，避免通过嗜睡和休息应对消极思维和情绪，抑郁个体的活动水平下降，这就为个体腾出了更多时间进行无效的反刍思维。因此提高活动水平，通过行为激活缩短反刍思维时间能对个体有所帮助。 MCT 元认知理论注意到担忧和反刍思维的普遍性，认为两者在大部分心理障碍发展与延续的重要过程中均有参与。元认知疗法包含了诸多新型干预措施，旨在减少担忧和反刍思维并重获控制感，不仅是一种新型的有效治疗手段，还为了解担忧和反刍思维的心理认知过程提供新的视角。 Metacognitive Therapy versus Cognitive Behaviour Therapy in Adults with Major Depression: A Parallel Single-Blind Randomised Trial Metacognitive beliefs about rumination in recurrent major depression Alloy, L. 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