Dr.M，加拿大安大略省临床心理学家 阅读原文 非常棒的问题，时间有限，我这里快速回答一下。 就像题主所提到的，在上一代的 DSM-4 中，创伤后应激障碍 PTSD 被视为焦虑障碍的一种。但是在最新一代的 DSM-5 里，PTSD 被独立出来，不再被视为焦虑障碍。更准确的来说，目前业界将 PTSD 和其他一些和创伤压力相关的精神障碍，统一称之为"trauma and stressor-related disorderss“，也就是创伤和压力相关的精神障碍，这和焦虑障碍 Anxiety Disorders 是完全独立开来的。 * 注明：DSM 指的是美国精神精神医学学会的“精神疾病诊断与统计手册”，这是目前世界上唯二主流的精神疾病诊断系统。 为什么要把 PTSD 和焦虑障碍分离开来？ 最核心的几个知识点： 在以前，我们一直以为 PTSD 是一种基于害怕和焦虑的精神障碍，所谓fear-based disorder。 但是基于最近这二十年的研究，我们慢慢认识到，其实 PTSD 也可能是一种基于内疚和羞耻的精神障碍，所谓guilt-based disorder。 在以前，我们以为因为患者经历过创伤事件，体验到极端的害怕和焦虑，所以他们会采取各种逃避行为（avoidance），这和 fear-based disorder 也是完全相符的。 PTSD 患者往往出现交感神经系统过度唤醒（hyper-arousal），经常性甚至长期性的体验到应激反应（stress reaction），这也是和 fear-based disorder 模型是相符合的。 但如果我们从内疚和羞耻的角度来看 PTSD，那么会发现另一个核心症状就是责备 / 归咎（blaming），可能是因为创伤事件责备自己（比如“因为自己不小心才会被性侵“），或者责备并不相关的其他人（比如”因为母亲没有保护自己才会被性侵“，但是母亲可能并不知道自己有被性侵，或者说士兵责备军队和政府）。 从 guilt-based disorder 角度出发，以上提到的逃避行为 avoidance 和过度唤醒 hyper-arousal，依然是成立的。 对于很多 PTSD 患者来说，fear-based disorder 和 guilt-based disorder 并不冲突，这两个模型可以同时存在。 正是因为我们对于 PTSD 的认识从 fear-based disorder 扩大到 guilt-based disorder，在临床干预上也出现了一些变化，比如除了过去最为盛行的暴露治疗（比如大家熟知的延长暴露疗法 Prolonged Exposure Therapy，简称 PE），我们现在越来越频繁地使用认知疗法（比如大家熟知的认知加工疗法 Cognitive Processing Therapy，简称 CPT）。 但我不认为暴露疗法比如 PE 和认知疗法比如 CPT 是相对立的。相反，PE 之中也会对认知做工，而 CPT 中进行对创伤的写作或讨论本身就是在做暴露。这两者是可以相辅相成的，有的患者比较喜欢行为上做功，有的患者好思考喜欢认知上展开工作，要根据个人情况来定。我个人倾向于：如果患者的 PTSD 偏向于 fear-based，那么我用 PE；如果患者的 PTSD 偏向于 guilt-based，那么我用 CPT。 不如我们来看看下面的两篇文章。 Pugh, Taylor, & Berry (2015)[1]回顾了共计 27 篇研究内疚和 PTSD 的文章，并对相关的文献进行了总结。 他们的结论是： 第一：内疚和 PTSD 症状有紧密的相关性。 Overall, the strength of the relationship between guilt and PTSD symptomology was variable across studies with correlation coefficients ranging between 0.16 and 0.81. 第二：一些和内疚相关的认知，也和 PTSD 症状有着紧密的相关性，比如“我做了错误的行为”、“我应该对此负责”、“我不应该这么做”等。 Beliefs concerning perceived wrong doing, lack of justification, responsibility and preventability were significantly related to PTSD symptomology. Cognitions and attributions relating to themes of regret, remorse and self-blame were also related to PTSD symptomology among inpatients from a secure unit whilst controlling for offence severity (Crisford et al., 2008) and among males convicted of causing death by dangerous driving (Lowinger and Solomon, 2004). 第三：当我们对内疚相关的认知进行治疗时，PTSD 症状会出现显着的改善。 Preliminary findings from Kubany et al. (2003), later replicated by Kubany et al. (2004) and those reported by Resick et al. (2008) all showed a significant reduction in trauma-related guilt and PTSD symptomology following the delivery of a trauma-focused intervention that addressed cognitive distortions associated with self-blame and other guilt-related beliefs in relation to the trauma. 但是这里也存在一些局限之处，内疚和羞耻本质上属于不同的概念（前者对自己，后者来自他人），但可能都和 PTSD 有关，同时内疚和 PTSD 症状到底存在怎的关系，我们也并不是很清楚。 因此作者提出内疚和 PTSD 可能存在以下四种关系： 总结一下，这四种模型包括： 创伤导致内疚，内疚导致 PTSD。 创伤导致 PTSD，而 PTSD 导致内疚。 创伤同时导致 PTSD 和内疚。 创伤导致抑郁和羞耻，而抑郁和羞耻导致 PTSD 和内疚。 第二篇文章来自 Bub & Lommen(2017)[2]，和上一篇文章不同，作者进行了相关的实验，去研究内疚和 PTSD 的关系。 作者做了这样的一个实验： 非 PTSD 患者的被试在实验室里遭遇到了一件压力很大的事件，也就是电脑死机，然后所有数据丢失（想想的确压力很大）。 然后研究人员把被试任意分配到两个实验组之一。在第一个实验组中，研究人员去责备被试，也就是说数据丢失都是被试的责任。在第二个实验组中，研究人员没有责备被试，告诉被试数据丢失是电脑的技术问题，不是被试导致的问题。 然后研究人员在实验前后分别测量了被试的内疚程度以及因为这件“压力事件”所带来的负面影响，并进行比较。 结果是这样的，我们先看图： 说明：实验完成后，被责备的被试体验到了更多的内疚，这个很容易理解，说明了实验操控起到了效果。 说明：可以很明显的看到，被责备的被试体验到了更多的与这个“压力事件”相关的负面闯入性思维（intrusions）和负面情绪（distress)，两组被试的差距是非常大的。 结论：尽管这不能完全说明内疚和 PTSD 的关系，因为毕竟被试没有 PTSD 的诊断，而丢失数据也不满足创伤事件的要求，但该实验证明了，当我们面对着某创伤事件时，如果体验到了更多的内疚和羞耻时，我们更容易体验到 PTSD 的症状（比如负面的闯入性思维和负面情绪）。 These laboratory findings indicate that feelings of guilt may lead to increased PTSD symptomatology, supporting the view that guilt experienced in reaction to a traumatic event may be part of a causal mechanism driving the development of PTSD. 总结一下： 在过去我们认为 PTSD 是一种基于恐惧的精神障碍，所谓 fear-based disorder，这是基于焦虑障碍的模型。但是我们现在更认为 PTSD 可能也是一种基于内疚的精神障碍，所谓 guilt-based disorder，两种模型可以同时存在。 正因为如此，我们不再将 PTSD 当作一种”焦虑障碍“。PTSD 和焦虑障碍仍然有很大的重叠，但并不是完全一致的。在临床干预中，去对与创伤事件相关的、基于内疚的认知展开工作，是非常重要的。 阅读原文
