申晨煜，心理治疗DoctorShenChenYu微博easOn申晨煜 阅读原文 堵不如疏，疏不如引。 压抑是堵，控制是疏，培养良好的思维习惯和行为习惯是引。 压抑情绪为何无效或效果有限？1、情绪在进化顺序上比认知出现地更早，作用也更强。 大脑皮层可分为新皮层（neocortex）和旧皮层，新皮层是大脑半球的顶层，主要负责高级认知功能，包括感知觉、认知功能、运动控制、空间推理和语言[1]。原始皮层包括嗅皮层和边缘系统，其中边缘系统包含海马体和杏仁体，杏仁体涉及指令刺激性的重要皮质刺激，例如关于报仇、恐惧和愤怒，另外还有社交功能例如交配；海马体是负责长期记忆的必要部分[2]。 我们会误以为理性的自己能够通过认知控制情绪，但结果常常相反，因为按照进化的时间先后，旧皮层更为原始，出现时间更早，大多数哺乳动物都有；但新皮层出现时间较晚。所以大多数情况下，人出现负面情绪时，是边缘系统处于上峰，很难用理性思维（新皮层的功能）来压抑和控制它。 2、心理学中的两个不同的系统。 这一点心理学家丹尼尔.卡尼曼在《思考，快与慢》中曾有这样的叙述：心理学家认为，我们大脑中存在着两套系统。系统 1：运行是无意识的，完全没有感觉，处于自主控制状态，思考速度快；系统 2：运行通常与行为、选择和专注等主观体验相关，思考速度慢。[3]系统 1 更接近于边缘系统的功能，主要负责人的恐惧、愤怒等情绪；系统 2 是相对高级的认知功能，负责认知、控制和压抑。 当人们遇到特定的情境时，首先出现的是快思考，也就是系统 1，因为这是更为直觉、本能的思维。而慢思考，即系统 2，通常出现速度慢，这个部分需要长期大量的思维练习（比如冥想）才有可能发挥作用。 3、有时情绪问题会呈现“自指（self-reference）”现象。 焦虑症与恐惧症的一个区别就在于前者没有明确地担心对象，但不少焦虑者会出现脸红、心慌、胸闷、气短等躯体不适，恰恰是这些表现会像助燃剂一样让焦虑者变得更加焦虑。疑病感其实属于“对疾病或健康的焦虑”，一些疑病者表面上是对某种疾病的过度担忧，但对这种“焦虑感”本身的不接纳反而会加重“疑病感”。强迫症的“自指”体现地更加彻底，当你出现一个无法遏制的冲动（想法或行为），几乎与此同时会想要把它压制下去，因为在我们认知中那些冲动是不好的、不允许的，因此它不应该出现，但就是这种“反强迫”会让强迫症状更加显著。 我们常常陷入这样的“自指”怪圈中，它是一个陷阱。情绪问题不同于客观的问题，我们遇到一道物理难题，会想要去解决它。而面对情绪难题，如果我们也保持同样的态度，就会陷入麻烦，因为“解决情绪”本身这个说法会与先前的情绪问题融合在一起，形成新的困境，反而让情绪问题无休止地进行下去。[4] 如何疏解？1、认知行为治疗的启发： ABC 理论——A（Activating event）指的是一个事实、事件或一个个体的行为或态度，这是一种客观的存在；C（Consequence）代表个体的情绪和行为的结果或反应，它可能是病态的也可能是健康的；B（Belief）代表个体对 A 的信念。认知行为治疗认为，并不是 A 产生了 C，而是 B 引起了 C，即我们对事情的看法和信念决定了我们的情绪反应。在 ABC 之后，是 D（Disputing irrational thoughts and beliefs），即辩论，指的是治疗者通过一些方法来质疑来访者的不合理信念，帮助来访者发现它们并与之进行辩论，学会有逻辑有证据地思考和验证自己的不合理信念，从而产生新的结果和情感，即 E（Cognitive and Emotinal effects of revised beliefs）。[5] 出现了负面情绪，最好的方式不是控制或压抑情绪本身，而应该思考出现这种情绪背后的认知和信念是什么，然后通过思维辩论来挑战固有的认知模式，建立更为良性的认知，才有可能改变情绪。 2、通过改变行为来改变认知。 刚开始学习心理治疗时我接触了各种理论，弗洛伊德的精神分析、阿德勒的个体心理学、贝克的认知疗法、欧文亚隆的存在主义，各有各的精彩之处，当时我想把各种理论学好了，再去指导实践和应用。 但是这样的方式在遇到神经症时却遇到了阻力，因为每个神经症患者都是“很强的思辨家”，当你去跟焦虑者探讨活在当下，不要为了还未发生的不确定而担忧时，他们也表示理解，但依然无法控制地感到担忧；疑病者明白自己大概率不会罹患疾病，但仍旧纠结于小概率事件，哪怕百分之一、万分之一的概率也不等于零，还是有可能发生；强迫者更是厉害的“诡辩家”，如果有人告诉他你的思维并没有什么意义，他一定会找到一个新的角度来担忧，并且千方百计地向你表明他的担心是多么的合理。 所以认知指导实践这回事在神经症患者身上恐怕是行不通的，至少不容易走通。换个思路，可不可以通过直接改变行为来缓解症状？ 答案是可以的。比如对于强迫症来说，循证证据最多的治疗方式是暴露与反应阻断治疗（ERP），这本质上属于行为治疗，治疗师不会过多地去跟来访者讨论各种理论和思辩过程，而是直接干预强迫行为，神奇的是只要认真执行行为阻断训练，他们的认知过程也会相应地改变。疑病症的治疗同样可以采用 ERP 的方式，只要认真地阻断反复就医、反复上网检索和反复自我检查三大安全行为，疑病观念就能不攻自破。 这个思路跟阳明心学的某些观点也不谋而合，王阳明强调强调格物致知，也就是通过改变行为来改变认知的意思。 3、《象与骑象人》的启发。 心理学家乔纳森.海特在《象与骑象人》一书中曾经阐明这样的观点：大脑中存在两种思维模式，一种偏直觉，它是非理性的，可以将之比喻为大象，在思维中横冲直撞；另一种是深思熟虑的、理性规划的模式，就像骑象人一样，有迹可循。 不幸的是，当人们出现负面情绪，这头大象就开始活动了，我们在面对这只庞然大物时，往往显得束手无策，或者想要尽快让它平息下来，但结果常常事与愿违——你可能会被大象弄得遍体鳞伤。 所以面对负面情绪，“控制”或“压抑”不是最好的方式，而应该像骑象人驯服大象一样，跟它做朋友，了解它的生活习性，给它一些时间，才能让它平息下来。 怎么引导？1、顺其自然，为所当为。 森田治疗中讲“顺其自然，为所当为”，其实很值得探讨一番，哪些行为是“当为”？想要弄明白这个问题，首先就得用排除法，先搞明白哪些行为是“不当为”？ 焦虑者想要迫不及待地获得确定的答案，然后不停地询问、检索；强迫者为了缓解内心的恐惧，会反复地去做那些能够缓解自身焦虑的事情，比如洁癖者反复清洗双手，再比如一个人内心担心自己有可能伤害别人，所以反复地回避社交场合；疑病者为了排除掉某种可怕的疾病，所以重复就医、反复在网络上查询。 这些就是“不当为”，也就是我们不能为了即刻缓解某种焦虑而去做这些事情，这些行为还有个名字——叫做“安全行为”，但安全行为做多了只能短暂地缓解情绪，长远看来这种行为反而会慢慢腐蚀你，让你整日沦陷在无意义地重复里——焦虑恐惧→安全行为→进一步强化恐惧。 搞明白“不当为”之后，我们再来看一下什么是“当为”，说白了其实就是老生常谈的那些好习惯，比如说规律饮食、按时作息、定期锻炼、养成阅读的习惯等。一百多年前森田正马是通过指导患者种田、干木匠活来改善患者的强迫症状，也正是此意——让患者把时间和精力投入到好的习惯中，来避免重复去做那些被牵着鼻子走的事情。 2、思维闲逛（wandering）vs 正念（mindfulness） 上学时自己有过这样的体验——越是临近考试，心理就越紧张焦虑，总是想着能一下快进到假期就好了，我会向往假期没有任务、没有负担的生活，想必是轻松惬意、满足放松。在假期的前几天，我的确能够进入这样的状态，每天睡到自然醒，打一天游戏或者找朋友玩，晚上回来刷剧，熬到夜里一两点才睡，感觉就一个字“爽”。但好景不长，一般过不了多久生活就会变得无聊起来，似乎打游戏、刷剧这样的事也不再能让我开心，而会沦为一种打发时间的手段。 在这个阶段中，虽然身体是在做事，但脑子（思维）就不一定在哪儿了，有时想想过去的事，但很少能回忆那些令人开心的片段，总是会陷入到对一些事情的自责或纠结中；有时想想未来的事，但基本上也没有美好的感受，大概率不可避免地陷入焦虑迷茫中。 这个状态叫做思维闲逛（wandering），就是你不加控制地胡思乱想，你以为这是没有压力、会让你放松的状态，其实不然，研究表明思维闲逛会导致更多的不开心的感受 。与此相对应的一个概念就是——正念（mindfulness），可以描述为一种人脑主动控制的、有目的且专注的模式，这能有效地改善 wandering 带来的胡思乱想，把你带回到当下的状态，更专注于当前正在做的事。 总结一下就是：你要主动控制并引导自己的思维，不然就会把思维拱手相让于焦虑、强迫、抑郁等负面情绪。 3、“安全行为”不安全。 神经症患者可能存在诸多安全行为（safety behavior），之所以称之为“安全行为”，是因为当事人自己认定只要做出这些行为，就能够减轻焦虑与恐惧感。 广场恐惧症患者会避免出现在人流量大的地区，比如商场或拥挤的公交车上。广泛性焦虑障碍患者会向亲人寻求安慰以减轻担忧感。失眠者一旦出现失眠，就想要通过在白天多次小睡的方式来缓解疲倦。强迫症患者可能担心自己失手伤害别人，Ta 会通过反复检查或强迫回忆的方式来缓解这种担忧。疑病症患者的安全行为是反复网络检索或强迫自己就医检查。创伤后应激障碍（PTSD）患者会长时间保持清醒状态，为的是确保不会有入侵者闯入家中。社交焦虑患者的安全行为通常包括回避他人眼神、控制自己的行为动作。 这些安全行为在短时间内能够缓解个体焦虑感，但长时间使用这样的方式会让患者出现适应不良的状态，因为这会使得他们错误地把本来没那么有威胁的场景与焦虑恐惧联系在一起，导致社会功能减退。安全行为之所以有害，是因为这些恐惧并非真的具有威胁，而仅存在于个体的想象（或脑补）中。 针对这些问题，循证依据最多的治疗方式是暴露与行为阻断治疗（exposure and response prevention, ERP）,通过制定暴露等级，逐级暴露，个体逐步适应那些“带来恐惧的场景”，并且切断这些场景与安全行为之间的链接，建立新的反应方式。 4、保持生活中的节奏感。 不少神经症患者存在这样的问题，症状不明显的时候道理都明白——知道自己只是陷入了情绪的泥淖中，应该提醒自己该干什么干什么，不要成为情绪的奴隶。但是这个思维仅存在于状态还不错的时候，一旦进入负性情绪中，这些自我提醒的方式就都失效了，更准确的说法应该是他们会因为注意力全都集中在担忧的事情上，从而导致忘记这些方法的存在。 这一点在疑病患者身上体现得更明显，一个患者不停地在担心身体出现各种新的严重疾病，Ta 从癌症、狂犬病，一路担心到精神疾病，比如精神分裂症、双相情感障碍等。但每次我去问 Ta 你怎么不担心前一个病的时候，Ta 都支支吾吾，没办法给出一个合理的解释。就好像之前的担心从来没有发生过一样，他们自然也没办法看到这其中“换汤不换药”的规律。 对于前一种人群来说，保持生活的“节奏”感是重要的，比如说很多人知道坚持运动有助于改善情绪，可是如果遇到沮丧、焦虑、烦躁的状态时，他们就会因为精力体力不足而放弃运动，这就会因为整天闷在房间里而使得情绪进一步恶化下去，如此反复形成恶性循环，无法阻断。但如果 Ta 已经养成了定期运动的节奏，也就是不论情绪状态是好的还是差的，到了周末的时候，机体本能地会提醒自己要去运动一下，这就可以阻断上述的循环，让情绪处于一个可调节的状态里。 而对于后者来说，养成一个定期总结记录的“习惯”可能会有帮助，这样的总结能够让他们看到疑病的规律，像一个旁观者一样看待疑病的循环，而不是每次都像重新经历一场劫难。 阅读原文
