肉崽，课程微信PIGGIELOLO520，添加请表明来意 阅读原文 『精碳水导致肥胖』不是共识 在知乎和各种网络上，许多人根深蒂固的认为精碳水导致肥胖，这主要是因为利益相关的自媒体疯狂营销、疯狂复制粘贴、疯狂给大众洗脑的结果。 所谓谎言重复一万遍就是真理，许多对营养学不了解的无辜群众逐渐形成了『精致碳水导致肥胖』这样的观点，并且认为许这是天经地义的。 但所谓的共识，仅仅是精碳水摄入过多对健康有害，并不包括『精致碳水导致肥胖』。 一、精碳水与肥胖无关或者负相关的大型研究证据，堆积如山（1）7.1 万人平均 8 年随访结果：精碳水与肥胖无关 为了研究饮食与二型糖尿病之间的关系，Matthias 等人进行了一项大型研究，并于 2004 年在权威期刊《美国临床营养研究》上发表[1]。 文中的主要数据来源是对 7.1 万名女性进行了长达为期 8 年的随访，主要结论是精碳水摄入量过高会提高糖尿病风险对健康不利，但同时发现食物升糖指数（GI）与体重指数（BMI）不相关。 研究者依据随访结果中这些女性每日所吃的食物，按 GI 从从低到高，对她们进行了 5 分位数排列。其中 Q1 的 GI 最低，Q3 更高，Q5 最高。 结果，Q1 的 GI 最低，但 BMI 的平均值最高，为 24.7；Q3 的 GI 高于 Q1，但 BMI 平均值 24.6 没有增加，为 24.6；Q5 的 GI 最高，BMI 的平均值却最低，为 24.5。也就是说，GI 与 BMI 之间的关系，在这个大型研究中没有什么关系，甚至呈轻微的负相关趋势。 图 1（为方便阅读，我对原文图形进行了精简和调整，以下图片均如此） （2）3.9 万人平均 6.8 年随访结果：精碳水与肥胖负相关 为了研究食物升糖指数、血糖负荷和肿瘤之间的关系，加州大学公共卫生学院的 Susan 等进行了一项大型研究，并于 2014 年在 Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 发表[2]。 该研究分析了 39876 名 45 岁以上的中年女性，并且对她们进行了平均 6.8 年的随访。跟上一个研究一样，作者依据食物升糖指数（GI）从低到高，将这些女性分为 5 分位数队列（Q1-Q5 的 GI 递增），数据反映精碳水的摄入与肥胖呈明显负相关关系。 如图 2 所显示，Q1 的 GI 最低，但 BMI 平均值最高，为 26.7；从 Q1 到 Q5，GI 逐渐升高，BMI 的平均值从 Q1 的 26.7 减少到 Q5 的 25.2，呈下明显的降趋势；而且在 Susan 等人的这部分数据中，GI 与 BMI 之间的负相关关系体现得比上面 Matthias 等人的研究[1]更明确、也更强。 图 2 （3）4.9 万人平均 16.6 年随访结果：精碳水与肥胖负相关 为了研究女性饮食和乳腺癌之间的关系，Stephanie 等人进行了一项大型研究并于 2005 年在权威期刊《国际癌症杂志》（INTERNATIONAL JOURNAL OF CANCER）上发表[3]。 该研究对 4.9 万名加拿大女性进行了为期 16.6 年的随访，并根据她们报告的每日食物类型，按照碳水升糖指数（GI）从低到高，对她们进行 Q1 到 Q5 的 5 分位数排列，GI 从 Q1 到 Q5 递增；但是，随 GI 的递增，被随访者的平均 BMI 从 25.2 到 24.3 递减，GI 和 BMI 之间有轻度负相关关系。 图 3 （4）4.3 万人平均 6 年随访结果：精碳水与肥胖无关 为了研究血糖负荷与男性二型糖尿病之间的关系，Salmeron 等人进行了一项大型研究并在权威期刊《糖尿病护理》（Diabetes Care）上发表[4]。他们从 1986 年开始，对 42759 名 40-75 岁的非糖尿病男性进行了 6 年的随访。 作者依据这些男性反映的食物类型，按照碳水升糖指数（GI）从低到高，对他们进行 Q1 到 Q5 的 5 分位数排列，GI 从 Q1 到 Q5 递增。与前面的数据结果一样，Q1 到 Q5 的 GI 递增，但 BMI 没有明显差异，还有下降的趋势。 图 4 （5）1.2 万人平均 9 年随访结果：精碳水与肥胖无关 / 轻度负相关 为了研究食物升糖指数与二型糖尿病之间的关系，Stevens 等人进行了一项大型研究并在《糖尿病护理》（Diabetes Care）上发表[5]。 作者依据这些男性反映的食物类型，按照碳水升糖指数（GI）从低到高，对他们进行 Q1 到 Q5 的 5 分位数排列，GI 从 Q1 到 Q5 递增。 对于 9529 名白人来说，GI 从 Q1 到 Q5 增加，体重指数没有区别，这说明精碳水与肥胖无关；对于 2722 名非裔美国人来说，GI 增加体重指数下降，说明精碳水与肥胖之间呈轻度负相关关系。 图 5 （6）1.2 万人的调查结果：精碳水与肥胖无关 为了研究碳水 GI 和肥胖之间的关系，Kaartinen 等人借助了 3 个大型调查的数据[6]：DILGOM 研究（4842 人）、HBCS 研究（1979 人）和 Health 2000 Survey（5521 人）。原作者按照碳水摄入量、血糖负荷、升糖指数由低到高，把受试者们进行 Q1 到 Q4 的 4 分位数排列。 图 6 原文数据显示： 从 Q1 到 Q4，碳水化合物总量摄入增加，肥胖风险逐渐降低。碳水摄入最多的 Q5，肥胖风险比碳水摄入最少的 Q1 降低最多 35%； 从 Q1 到 Q4，血糖负荷增加，肥胖风险逐渐降低。血糖负荷最高的 Q5，肥胖风险比碳水摄入最少的 Q1 降低最多 36%左右； 从 Q1 到 Q4，升糖指数逐渐增加，肥胖风险轻微下降 1-9%。 事实上，大部分的流行病学研究 [7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18][19][20][21][22][23][24][25][26][27][28][29][30]都反对用 GL 和 GI 来预测肥胖，由于证据太多，本文篇幅有限，就不一一细说了。 当然，也有一些大型研究发现精碳水摄入增加体重也会上升的。比如 Simin 等人 2003 年发表在《美国临床研究》上的研究[31]，研究者从 1984 年到 1996 年，对 7.4 万名美国护士进行了 12 年的随访，发现精碳水摄入相当于谷物来说有体重增加的趋势。 但是从数据来看，在该研究中，在长达 12 年的时间里，摄入较多精碳水的护士体重平均比摄入较多谷物的护士仅仅重 1.5kg，虽然有显著差异，但是这平摊到每年其实只有 125g 的体重差异，被同行评价为缺乏临床意义。 二、碳水摄入总量和百分比，也与肥胖无关 本文问的是精碳水摄入与肥胖的关系，但是许多研究中都提到了碳水摄入总量（GL）和碳水摄入占总热量百分比对肥胖的影响，所以我们顺便也拿出来给大家参考。 第一个证据是我们之前列举过的 Matthias 等人的研究[1]。 Matthias 等人研究了 7.1 万人，按血糖负荷（GL，碳水摄入总量），对受试者进行从低到高的 5 分位数排列。Q1 的 GL 最低但体重指数最高，平均为 25.7；Q3 的 GL 高于 Q1，体重指数却更低，为 24.5；Q5 的 GL 最高，但体重指数最低，平均为 23.6。 GL 最高的 Q5 与最低的 Q1 相比，BMI 平均值减少了 2.1，这相当于 1 米 7 身高的男性体重从 74.3 减少到 68.2kg，或者相当于 1 米 6 身高的女性体重从 65.8 减少到 60.4kg。这说明，碳水摄入量（GL）与体重指数（BMI）之间呈负相关关系。 图 7 注意，图 7 中的第三行是体力活动当量，可以简单理解为运动量。我们发现 Q5 的碳水摄入量最高，BMI 却最小，这可能是被这个变量所混淆了。 但我认为这是好事。这说明碳水摄入多的人体力活动量较大，因为道理很简单，碳水是运动中的主要能量来源，70%最大心率的运动中，几乎大部分能量都来自碳水[32]；大量中高强度运动对生命和健康的好处证据堆积如山[33][34][35][36][37][38][39][40][41][42]——如果吃碳水就能提高活动量并且带来更低的体重、更少的体脂、更高的生命质量，那碳水就是上帝给人类的恩赐。 第二个，加州大学公共卫生学院的 Susan 等人的研究[2]。 Susan 等人将 3.9 万名 45 岁以上女性依们每日碳水摄入总量（GL）从低到高，被划分为 Q1 到 Q5 共 5 个队列。从图中可见，GL 与 BMI 之间的关系与上一个研究[1]类似，Q1 到 Q5GL 递增，但是 BMI 却从 Q1 的 26.7 降低到 Q5 的 25.2。 图 8 第三个，Yang 等人 2003 年的研究[43]。 Yang 等人使用第三次美国健康和营养检查调查（NHANES III）的数据分析了 5730 名男性和 6125 名女性，按照 GL 从低到高进行 5 分位数排列。对这近 1 万 2 千名受试者的分析结果表明，从 GL 最少的 Q1 到最多的 Q5，平均 BMI 轻微减少，意味着碳水摄入与体重指数呈负相关关系。 图 9 第四个，然后 2002 年 Shanthy 等人的研究[44]。 Shanthy 等人使用美国农业的调查数据（CSFII）分析了超过 1 万名美国人，并按照碳水化合物摄入占每日百分比的高低分划分为 4 分位数排列[44]。结果如下图所示： 在男性中，碳水占每日总热量 0-30%的群体，平均体重指数为 26.8；碳水占每日总热量 55%的群体，平均体重指数 26；在女性中，碳水占每日总热量 0-30%d 群体，平均体重指数为 26.7，而碳水占每日总热量 55%的群体，平均体重指数 25.2。 图 4 以上 4 个是几万人的大型研究，我们再开 2 个更大的元分析。 第一个是 2018 年 Kurt 等人发表了的一篇 meta 分析[45]，作者搜索了 2665 篇文献后选择纳入了符合标准的 22 篇，如图 2 所示，森林图中每个点代表一个研究。 根据荟萃分析结果，相对于低碳水化合物饮食来说，高碳水饮食并不增加肥胖风险，而且碳水化合物站总热量的百分比也与肥胖之间没有关系关联。 图 2 也就是说，不论是碳水化合物摄入总量，还是碳水化合物占每日总热量的百分比，对肥胖都没有显著影响。 第二个是 Hoper 等人 2015 年对 33 项随机对照试验和 10 项队列研究进行的 Meta 分析[46]。结果表明：与常规脂肪水平的饮食相比，吃高碳水低脂肪饮食，会导致体重平均降低 1.54kg。 注意，这是只吃高碳水低脂肪饮食不运动的结果。 三、为什么精碳水和肥胖无关甚至负相关？ 我们在前面看到了两类证据： 精碳水摄入与肥胖无关或者负相关 碳水摄入总量、碳水摄入量占总热量的百分比，与肥胖无关，或者负相关 对于第二条，很容易理解，因为碳水摄入总量因为包含了谷物等优质碳水。优质碳水一直就被证明具有减轻体重和肥胖[47]、改善代谢[48][49][50]、降低血糖和血脂[51]、提高胰岛素敏感性[52]、减少冠心病和中风风险的作用[53][54][55][56][57]。例如 Kaartinen 包含 1 万 2 千多人的研究[6]，是基于芬兰的，芬兰人的传统食物中就包含各种粗粮。 所以碳水摄入总量与肥胖无关或者负相关，这很容易被解释。 那为什么精碳水也与肥胖无关或者负相关呢？ 第一种可能是反向因果关系。 某些胖子为了减肥，吃更少的碳水，所以人越胖吃碳水越少。我们不否认这种情况的出现，但是不可能在动辄 5-9 万人的大型研究中所有人都是如此。 第二种可能是漏报 / 少报。 这些研究的长期随访，大多使用问卷方式[58][59][60][61]，但很多长得胖的人倾向于在膳食调查中少报自己吃下去的东西[62]。漏报 / 少报让研究人员得到的数据在部分程度上失真，可能看上去胖的人吃的碳水会更少。 这种情况连我也遇到过，某些学员周末聚餐吃高热量食物的时候不跟我说，把平时每天控制的很好的饮食照片发给我，然后问我为什么瘦的比较慢。但是，总体上由于这些研究的规模巨大，理论上不太可能大部分都漏报，比如美国农业部的数据发现很多时候人们没有漏报 / 少报食物[63]。 第三种可能是碳水的饱腹感明显强于脂肪（即便精碳水也是如此），所以碳水吃得多，摄入的总热量可能相对低。作为证据我们看到，Shanthy 等人研究[44]中，碳水摄入量与总热量摄入成反比。 摄入碳水最多的组（55%），摄入的总热量最少（1840 大卡 / 日）；而碳水摄入占比最低的组（0-30%），总热量摄入其实最多的（2031 大卡 / 日）。 图 5（为便于阅读，我对原文图进行了精简） 此外，该研究中，高碳水组的脂肪摄入量也确实最低（52g/ 日），而我们都知道，脂肪的热量密度很高，对肥胖的影响最大，人体脂肪主要是吃下去的脂肪，碳水所转化而来的脂肪其实很少，吃下去的脂肪酸类型与人体脂肪细胞中的脂肪酸类型高度相关： 为什么碳水和糖才是长胖元凶，明明脂肪热量更高啊？ 碳水吃的多，总热量偏低，这种趋势跟我国的历史是相符的：在以碳水为主要饮食的时期，物质相对匮乏，脂肪和总热量的摄入都更低；随经济条件改善，人们吃的碳水越来越少，脂肪和总热量摄入却越来越高，加上运动减少，肥胖率上升。 这也符合多次我国的大型营养调查报告结论：中国疾控中心 2011 年的数据表明[64]，从 1982 年到 2011 年，中国人的脂肪摄入量几乎翻倍，从占总热量的 18%增加到 32%（中国特大城市为 37%）；同时碳水的总热量占比从 72%下降到 54%（中国特大城市为 47%）[65]。 不管是全国第四、第五次营养调查结果、还是 2015[20]和 2020 年中国居民营养与慢性病状况报告[66]，都是这样的结论，一遍又一遍的重复。 第五次全国营养调查报告 四、这些研究的局限性，反而证明了促进肥胖的不是精碳水 任何研究都有局限性，这是肯定的。 我们列举的许多大型研究，都是西方的，而一般西方人吃碳水比东方人（中国、日本、韩国等）要少。比如 Matthias 等人的研究中，Q1 的碳水摄入量不足 150g/ 日，Q5 也仅仅略大于 198g/ 日[1]；Kaartinen 等人的数据中，这些体重较大的受试者（BMI≥30）吃的碳水化合物在 230-270g/ 日左右，其实也不算多[6]。 这些问题，在学术界不构成局限性，但是对于我们中国人来说，就构成了局限性了。西方人的数据可能是建立在吃碳水较少的基础上的，东方人吃碳水更多，可能会出问题：一项针对日本女性的横断面研究表明，膳食 GI 和 GL 与 BMI 呈正相关[67]。 但这反而从逻辑上证明了，问题不是出在精碳水上，是出在量上，总热量上。 这不仅仅是猜测，这种逻辑是有权研究威验证和认可的。 以“容易催生脂肪肝”的果糖为例，的确果糖饮料摄入与体重增加密切相关[68]，也与高血压、血脂异常、痛风和心血管疾病的发病率有关[69][70][71][72][73][74]。但调整体重后，这些关联变得更弱或者消失了[75]，这表明，果糖对人体的健康危害，是以过量热量、让人发胖导致的。 更强的证据是顶刊《BMJ》上发表的一项关于糖和体重的大型元分析，包含了从 7895 个实验中筛选出的 30 个、从 9445 项队列研究中筛选出的 38 个研究[76]。 其重要结论是：The data suggest that the change in body fatness that occurs with modifying intake of sugars results from an alteration in energy balance rather than a physiological or metabolic consequence of monosaccharides or disaccharides. 翻译过来就是：数据表明，随着糖摄入量的改变而发生的肥胖是由于能量平衡的改变，而不是单糖或双糖的生理或代谢结果。 用通俗的话来说就是，所谓果糖危害健康，主要是因为量的问题，是热量超标。 这也与我们之前列举的量化研究数据相吻合：如果不过量，果糖大部分被氧化分解[77][78][79][80][81][82][83][84][85][86][87][88][89][90][91]，只有不到 1%转化为人体脂肪[92][93][94][95]。 水果中的果糖会让人长胖吗？ 精碳水的问题同理，欧洲人吃得少没事，日本和中国人吃多了有事，那说明是量的问题，不是精碳水本身的问题。如果是精碳水本身的问题，而不是总热量的问题，那给集中营的难民吃一颗糖，他们就可以变成大胖子？这显然是不符合现实的。 正因为是量的问题，世卫组织对每日添加糖的建议才是『控制』，是控制在在总热量的 5%以内，是吃多吃少的问题，而不是能不能吃的问题。 阅读原文
